单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏病人,非心脏手术的麻醉,心脏病人非心脏手术的麻醉,围术期心血管风险评估,-,能不能麻醉,麻醉处理,-,怎么麻醉,围术期心血管风险评估,围术期心血管危险评估,美国心脏病学会（,ACC,）和美国心脏协会（,AHA,）共同制定了相关指南,1996,2007,年,ACC/AHA,指南修订版,目的：,评估目前治疗状态,确定停药时间,评估围术期风险，制定治疗方案,围术期心血管危险评估 美国心脏病学会（ACC）和美国心脏,围术期心血管危险评估,临床评估,非心脏手术术前针对特定疾病的评估,冠心病 高血压,心力衰竭 瓣膜性心脏病,心律失常和传导障碍,非心脏手术术前评估辅助检查,非心脏手术的围术期治疗,围术期心血管危险评估临床评估,临床评估的思路,病人因素,一般情况,临床风险分级：,1,）有无活动性心脏病，,2,）独立临床风险因素（,6,个）,3,）相对低风险因素,功能储备,手术因素,手术风险分级（高危、中危、低危）,临床评估的思路病人因素,一般评估,-,病史采集,发现心脏病或其他导致手术高风险的疾病,鉴别严重心血管症状，不稳定冠脉综合征、心绞痛史、心梗史、失代偿心衰、明显心律失常和严重瓣膜病,是否安装心脏起搏器或植入心脏除颤器,明确围术期心血管风险因素,明确心脏病病人近期症状变化、目前治疗药物和剂量,吸烟史、饮酒史、应用违禁药物史,一般评估-病史采集发现心脏病或其他导致手术高风险的疾病,一般评估,-,体检、常规检查,检查生命体征（双臂血压）、颈动脉搏动和杂音、颈静脉压和搏动、肺部听诊、心前区触诊和听诊、腹部触诊、四肢水肿和周围血管检查,贫血检查，贫血增加心血管系统应激、加重心肌缺血，心衰恶化，前列腺手术或血管手术的患者建议,HCT28%,一般评估-体检、常规检查检查生命体征（双臂血压）、颈动,临床风险分级,风险因素,活动性心脏病,不稳定型冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛或严重的心绞痛,近期心梗,失代偿性心力衰竭,明显的心律失常,严重瓣膜疾病,临床风险,缺血性心脏病病史（心梗史或病理性,Q,波）,失代偿心衰或以前出现的心衰病史,脑血管疾病史,糖尿病,肾功能不全,低风险（不作为独立的围术期风险）因素,高龄（,70,）,异常心电图（左心室肥大、束支传导阻滞、,ST-T,改变）,非窦性心律（房颤、起搏心律）,未控制的高血压,临床风险分级风险因素活动性心脏病不稳定型冠状动脉综合征临床风,术前需要评估和治疗的活动性心脏病,疾病,实例,不稳定型冠状动脉综合征,失代偿性心力衰竭,严重心律失常,严重的瓣膜疾病,不稳定型或严重的心绞痛,(CCA,心绞痛分级,or,级,),急性心梗,(,一周以内,),或,近期心梗,(,发生心梗一周到一个月,),同时伴有心肌缺血的危险因素,（,NYNA,心功能,4,级）；急性心力衰竭,高位房室传导阻滞,度,型,AVB,度,AVB,有症状的室性心律失常室上性心律失常,(,包括房颤,),伴无法控制的室性心率,(,静息状态下室性心率大于,100bpm),有症状的心动过缓新出现的室性心动过速,严重的主动脉瓣狭窄,(,平均压力梯度大于,40mmHg,主动脉瓣口面积小于,1.0 cm2,或有明显的临床症状,),严重二尖瓣狭窄,(,进行性加重的劳累性呼吸困难,劳累性晕厥,或心衰）,术前需要评估和治疗的活动性心脏病疾病,临床评估：危险因素,心梗,将有,MI,病史或,ECG,异常,Q,波视为一项临床危险因素,近期心梗定义为评估前,7,天,1,月内有,MI,证据,择期手术如发现近期,MI,至少推迟,4-6,周再进行手术,临床评估：危险因素心梗,临床评估,-,六个独立的危险因素,1.,缺血性心脏病：,心梗史、运动实验阳性史、使用硝酸甘油、胸痛认为继发于冠脉缺血或,ECG,有异常,Q,波,2.,充血性心衰,：,心衰病史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、外周水肿、双肺啰音、,S3,或,X,线显示肺血流重新分布,3.,脑血管疾病：,短暂脑缺血发作或卒中病史,临床评估 -六个独立的危险因素1.缺血性心脏病：心梗,临床评估,六个独立的危险因素,4.,高危手术：,腹主动脉瘤或其他血管手术、胸腹部或矫形手术,5.,术前使用胰岛素治疗的糖尿病,6.,肾功能不全,：,术前肌酐大于,170umol/L,（正常值,40-120),当存在一种或以上的较大的临床风险的活动性心脏病，可能需要推迟或取消手术，但急诊手术除外,临床评估 六个独立的危险因素4.高危手术：腹主动脉瘤,功能储备评估,高龄或存在冠心病的无症状患者，每天可跑步,30min,的，术前不必做进一步评估,无心血管疾病病史但存在临床高风险因素的不活动病人，应进行进一步评估,功能储备评估高龄或存在冠心病的无症状患者，每天可跑步30mi,基础氧耗量,Metabolic equivalents(METs,),例如一名,40,岁，体重,70kg,的男性在休息状态下,METs,是,3.5ml/(kg.min),，即为,1 METs,采用运动或平板实验测定,功能储备分级,指标,优,10 METs,良,7-10METs,中,4-6 METs,差,42,天,42天42天,高危冠心病近期要进行非心脏手术时的处理意见,42-365,天,高危冠心病近期要进行非心脏手术时的处理意见42-365天,非心脏手术术前评估辅助检查,左室功能评估,研究表明非心脏手术前患者的,LVEF,值与术后并发症和死亡率密切相关。,LVEF40,的患者围术期不良事件多，包括心脏病死亡、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、心衰及室速等,对原因不明的呼吸困难患者；对于目前或既往患心衰者出现呼吸困难加重或其他临床情况改变的患者，最好在术前行左室功能评估,非心脏手术术前评估辅助检查左室功能评估,围术期药物治疗,围术期,受体阻断剂适应症：,术前使用,受体阻断剂治疗心绞痛、心律失常、高血压等疾病的病人,术前检查发现心肌缺血的高风险病人行血管手术,术前评估有冠心病病人实施血管手术,具有,1,项以上临床风险因素的病人行血管手术或中危手术,用法：,术前几天到几周开始；长效优于短效；目标,心率在,65,次,/,分以下,围术期药物治疗围术期受体阻断剂适应症：,围术期药物治疗,他汀类药物：,术前使用他汀类药物的、血管手术、有,1,项以上临床风险因素的中危手术适用,2,受体激动剂：,不停药,钙通道阻滞剂：,不停,血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂：,术晨停药，术后血容量正常后恢复使用,围术期药物治疗他汀类药物：术前使用他汀类药物的、血管手术、有,麻醉考虑和术中管理,术中血糖：,低于,150mg/dl,（,8.3mmol/L),术中预防性应用硝酸甘油的效果还不明了,肺动脉导管：,对于血流动力学紊乱的高危病人有益但不建议围术期常规使用,术中和术后,ST,段监测：,对于冠心病人和血管手术有益,急性冠脉综合征出现,ECG,异常或胸痛，测术后,肌钙蛋白,麻醉考虑和术中管理术中血糖：低于150mg/dl（8.3mm,麻醉考虑和术中管理,麻醉选择主要根据手术方式制定，一般来说局部麻醉风险低于椎管麻醉和全麻,椎管麻醉时注意是否在使用抗凝药物,心肌缺血高风险的病人非心脏手术期间使用吸入麻醉药维持全麻可维持血流动力学稳定,疼痛管理是围术期的重要环节,麻醉考虑和术中管理麻醉选择主要根据手术方式制定，一般来说局部,谢谢！,谢谢！,