单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,疑难病例讨论,内容,1,病,例,汇,报,2,病,例,讨,论,3,难,点,分,析,4,经,验,总,结,病例汇报,一般资料,现病史,主诉,入院日期,，,36,岁，本科，教师。,-4-22,23,:,4步行入院。,停经40周，阴道流液伴见红1,+,小时。,末次月经：2013年6月10日（阴历）。停经40天自觉有择食、乏力、晨起恶心等早孕反应，持续约2个月自行消失。孕4月余自觉胎动至今。孕期无腹痛，头痛及阴道出血史，未规律产检。于1,+,小时前出现阴道流液伴见红，无腹痛，遂入院待产。,既往史,月经史,生育史,家族史,经常性鼻粘膜出血史,（具体不详）。,无异常。,病例汇报,孕1产1，顺产1男体健。,14,岁,5/30,天,2013,年,06,月,10,日（阴,历），月经量中等。,入院查体,T36.7,、,P80,次,/,分、,R20,次,/,分、,P110/70mmHg,一般情况,:,身高,157cm,，体重,59kg,，孕前体重不详。神志清，营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿。,产科情况,:,宫高,36cm,，腹围,93cm,，估计胎儿体重,3300,200,g,，,ROA,，胎心音,140-165,次,/,分，无宫缩。宫口容,1,指，先露头，高浮，胎膜已破。骨盆外测量各径线无异常。,入院时辅助检查（,2014-4-23,）,血常规,Hb 120,g/L,、PLT 211*10,9,/L、HCT 40.7%。,凝血功能,PT 9.3S,、APTT 28.2S、FBG 2.507g/,L、,TT 16.1S,。,彩超,BPD 9.,3,cm,，,FL,6.8,cm,，羊水指数7.8cm，胎盘位于后壁，功能II+级，脐带绕颈,1,周。,其它情况,乙肝五项、电解质均正常。,入院诊断,孕,2,产,1,宫内孕,40,周,ROA,单活胎,胎膜早破,产程经过,时间,胎方位,宫缩,胎心,宫口,先露,羊水,血压,处理,23:50,ROA,无,156,1,指,头，高浮,清,110/70,臀高位，,病房待产,03:00,ROA,20,秒,/7-8,分,145-157,05:50,ROA,30,秒,/5-6,分,143-151,6cm,S 0,清,110/70,入待产室、胎心监护,06:17,ROA,20,秒,/7-8,分,134-147,10cm,S+2,清,入产房、胎心监护、吸氧,4L/min,06:25,ROA,20,秒,/7-8,分,考虑宫缩乏力，予生理盐水,500ml+,催产素,2.5u,静滴加强宫缩。,06:30,ROA,35,秒,/2-3,分,56-137,，晚期减速,清,病情告知，准备胎吸助产,分娩经过,于,6,：,40,在会阴侧切,+,胎吸助产下娩一活男婴，阿氏评分,1,分钟,7,分（肌张力扣,1,分，哭声扣,1,分，肤色扣,1,分），,5,分钟,10,分。,查体见新生儿,肛门狭窄,，体重,3.4kg,，请毛钦义主任会诊给予肛门扩张术。胎盘胎膜剥离完整，子宫收缩欠佳，出血约,400ml,。宫底注射缩宫素,10u,，卡前列素氨丁三醇,250ug,宫体注射，子宫收缩具体，宫颈无裂伤，会阴切口无延长，依次缝合会阴切口。,7：00 再次按压宫底，子宫收缩欠佳，阴道持续流出暗红色血液约,200ml,，内有凝血块。建立静脉通道，缩宫素20U入液静滴。请产房张艳芹主任到场。,处理经过,血压,60/40mmHg,，呼吸,28,次,/,分，心率,110,次,/,分。再次按压宫底见阴道出血约600,ml,，再次宫体注射卡前列素氨丁三醇,250ug,。给予吸氧，双侧输液，建立输血通道，抗休克治疗，备血及冷沉淀，复查血常规及凝血功能，查不规则抗体。,血压,60/40mmHg,，呼吸,28,次,/,分，心率,120,次,/,分。面色苍黄，口唇青紫，胸闷不适，阴道持续流出暗红色血液约,400ml,。留置导尿，尿量约80,ml,，尿液为淡黄色，,予地塞米松,10mg,、,10%,葡萄糖酸钙,10ml,入壶，建立第三路输液通道。,血压,80/60mmHg,，心率,1,1,0,次,/,分。按压宫底阴道持续流出暗红色不凝血约,500ml,，留置导尿，尿量约,80ml,，尿液呈淡黄色。予地塞米松20,m,g入壶及氢化可的松90,m,g入液快速静滴。,给予输入红悬,2u,、冷沉淀,5,个治疗量后急诊送入手术室。告病危，经杜近云主任、张文艳主任会诊，与家属谈话，拟行子宫切除术。,7:20,8:05,8:00,7:40,术前,估计总出血量：,2,1,00,ml,。,输入液体：复方氯化钠：,2200,ml,；,代血浆：,500ml,。,输入红悬,2u,、冷沉淀,5,个单位。,共导出淡黄色尿液约,80ml,。,处理经过,08:50-10:15,在口插全麻下行子宫切除术。常规进腹，见子宫质软，收缩差，遂行子宫次切术，缝合宫颈残端，查无渗血，按压残端见阴道仍有持续出血，量约,100ml,，色鲜红，遂切除宫颈。查无渗血，留置下腹部引流管,1,根，留置经阴道引流管,1,根。依次关腹。,术中出血,1000ml,，输入晶体,3000ml,、胶体,1000ml,、红细胞悬液,2u,，冷沉淀,3,个单位，血浆,400ml,。,术中尿量,300ml,，色淡红。,在,未应用血管活性物质前提下，术中血压,110/60-70mmHg,，血氧饱和度,99%,。,处理经过,处理经过,10:30,体温不升，心率,96,次,/,分，血压,117/76mmHg,，血氧饱和度,96%,，留置气管插管，麻醉未醒，呼吸机辅助呼吸，呼吸机用氧。腹腔引流管通畅，少量鲜红色液。,10:40,查电解质、凝血四项。,11:15,输入红悬,2u,。,11:20,查,D-,二聚体。,12:25,患者面色无改善，仍苍白，血压较平稳。腹腔引流管通畅，鲜红色液约,200ml,。,13:25,输入红悬,6u,、冷沉淀,3u,（我院血库冷沉淀仅剩,3u,）、血浆,350ml,。,13:50,查血常规、凝血功能、电解质。,处理经过,14:23,患者面色较前红润，血压平稳。,14:40,输入红悬,2u,。,17:30,患者面色较前红润，血压平稳。阴道及腹部引流袋引流出血性液不多。,18:30,查血常规、电解质、凝血功能。,19:00,由商丘中心血库送至血浆及冷沉淀。输入血小板一个治疗量、冷沉淀,10u,、血浆,400ml,。,22:30,查血常规、电解质、凝血功能。,23:55,输入红悬,4u,、血浆,200ml,。,24:00,腹腔引流管通畅，鲜红色液约,500ml,。急查床旁腹部彩超：腹腔大量积液。请张文艳副主任医师会诊后转院。,处理经过,ICU,总入量,6450ml,，尿量,3920,，恶露,200ml,。,至此共输入：红细胞悬液,18u,、,血浆,1350ml,、,冷沉淀,21u,、,血小板,1,个治疗量。,ICU,生命体征变化情况,体温,心率,呼吸,血压,血氧,10:25,不升,96,呼吸机,117/76,96,12:00,101,呼吸机,120/72,97,13:00,98,19,122/74,98,14:00,110,22,116/69,98,16:00,36.2,110,20,109/80,98,17:00,124,20,97/73,98,18:00,112,19,107/72,97,19:00,36.0,120,19,96/65,98,20:00,125,23,98/68,95,21:00,115,21,97/58,97,22:00,122,23,101/69,98,23:00,112,22,112/76,96,24:00,37.5,100,20,120/74,97,00:30,07:50,10:40,13:50,18:30,22:20,参考值,Hb,120,78,72,84,47,60,110-150g/L,HCT,40.7,27.2,22.7,26.4,14.6,19.0,36-50%,PLT,211,168,21,50,69,71,100-400,10,9,/L,WBC,8.24,26.5,11.37,10.15,7.11,7.98,4-10,10,5,/L,FIB,2.507,测不出,测不出,0.76,1.739,1.728,2-4g/L,PT,9.3,21.9,测不出,15.9,13.0,12.0,10-14.3S,APTT,28.2,94.9,测不出,55.6,40.4,35.1,21-36.5S,TT,16.1,测不出,测不出,28.0,18.4,18.8,10-16S,白蛋白,14.0,17.0,21.0,38-50g/L,子宫病理结果回示：产后子宫，局部淤血。,实验室检查情况,诊断？,存在的问题？,讨论,4,3,2,1,产前综合评估有什么问题？预测是否到位？,5,6,7,产程干预时机是否恰当？催产素使用是否规范？,出血原因是什么？如何准确评估出血量？,如何进行液体管理？,输血及血制品的管理？,DIC的早期识别和预防？,处理上是否规范执行抢救流程？,8,手术时机？,