单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT,药物剂量调整,内容提要,药物自身特性,CRRT,对药物清除的影响,临床研究,CRRT-,影响药物清除的因素,药物自身特性：,药物分子量 药物与蛋白结合率,表观分布容积 筛过系数,药物与膜的反应 药物电荷,CRRT,的影响因素：,血流量 膜,(,面积、吸附、电荷,),超滤率,(,血压、血流量、渗透压、滤柱高度,),患者因素：,低蛋白 组织水肿,器官功能 药代动力学改变,药物的清除,Cl,T,：总清除率,若,Cl,R,占,Cl,T,25%30%,，,ARF,时对药物的清除影响不大,肾内清除的药物,CRRT,需要调整,肾外清除的药物,CRRT,不需调整，在肾功能正常时甚至需,要增加给药剂量,药物特性,-,分子量,(1),药物清除方式,药物分子量,影响药物清除的主要因素,对流,膜截流量,与超滤率成正相关,与分子量大小无关,弥散,5000Da,与分子量大小成反比,大多数药物,(,抗生素,),分子量,300-600Da,，,2000Da,分子量,500Da,的药物很容易透过滤过屏障,分子量大小对药物清除的影响取决于药物转运方式,分子量大小主要影响弥散对药物的清除,药物分子量与清除方式,药物特性,Vd(2),表观分布容积,(Vd),：,假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体的水容积,(,人体含水量占体重,67%),Vd,：最佳,0.7 l/kg,药物特性,-,蛋白结合率,(3),药物在体内存在形式：游离和蛋白结合,游离形式：有药学活性、代谢、分泌，被,CRRT,清除,影响药物与蛋白结合的因素：,pH,、高胆红素血症、药物之间的竞争、药物与蛋白之间竞争性结合,药物特性,-,筛过系数,(5),筛过系数,(sieving coefficients Sc),血液滤过对药物清除的重要参数,Sc=,滤出液药物浓度,/,血浆药物浓度,范围：,01,0,：药物不能通过滤器,1,：药物可自由通过滤器,影响因素：,分子量、蛋白结合率、药物电荷,滤膜,通透性,(,与高通量膜比较药物不易透过纤维素膜和铜玢膜,),膜的表面积,吸附能力,膜不同筛选系数,药物与膜,结合与吸附,妥布霉素与,聚丙烯腈,膜结合，部分妥布霉素经次要途径被清除,每一滤器可结合,2040mg,的庆大或妥布,CRRT-,前稀释对药物的清除,Crit Care Med,。,2009;37:000 000,Crit Care Med,。,2009;37:000 000,CRRT-,后稀释对药物的清除,pharmacokinetic targets associated with optimal bacterial killing,Crit Care Med,。,2009;37:000 000,药物名称,CVVH,CVVHD,或,CVVHDF,IHD,氟康唑,200400mg q24h,400800 mg q24h,每次血透后给药一次,伏立康唑,4mg/kg po q12h,4mg/kg po q12h,伊曲康唑,血液透析前给药,卡泊芬净,无需调整剂量,两性霉素,B,两性霉素,B,脱氧胆酸盐,两性霉素脂质复合体,两性霉素,B,脂质体,0.41.0mg/kg q12h,0.41.0mg/kg q12h,35mg/kg q24h,35mg/kg q24h,35mg/kg q24h,35mg/kg q24h,抗真菌药物,-CRRT,剂量调整,注：,CVVH,、,CVVHD,及,CVVHDF,时，置换液、透析液均为,1L/h,Ann Pharmacother,1998;32:362-375.,Clin Infect Dis,2005;8:1159-1166,CRRT,时常用药物推荐,(1),CRRT,时常用药物推荐,(2),CRRT,时常用药物推荐,(3),CRRT,时常用药物推荐,(4),CRRT,时常用药物推荐,(5),估算药物总清除率,主要经肾脏代谢：,总清除率残余肾功能肌酐清除率,CRRT,清除率,主要经肝脏代谢：,总清除率肝脏清除率,CRRT,清除率,问题演练,患者：男,80,岁 体重：,72 kg,血肌酐：,176,mol/L,CVVH,：前稀释 血流速,180ml/min,置换液,2000ml/h,平衡,-100ml/h,肝功能正常,药物：小分子量、蛋白结合率低,Sc,：,0.8 Vd 1.0,主要从肾脏排泄,计算肌酐清除率,(140-,年龄,),体重,(kg),肌酐清除率,(ml/,分钟,)=(,男性,),72,血肌酐,(mg/dl),(140-,年龄,),体重,(kg),肌酐清除率,(ml/,分钟,)=(,女性,),85,血肌酐,(mg/dl),总结：,CRRT-,药物剂量调整,无需调整负荷量,(,负荷剂量取决于,Vd),体外清除占整体清除的百分比,基础肾功能,药代动力学,(PK/PD),现有资料,实际测定血药浓度,(,组织浓度,),