单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ACS,患者的他汀序贯治疗策略,从循证证据到临床实践,1,中国冠脉介入治疗,20,年成就斐然,更多患者获益,2008年我国完成介入手术18.8万例,位居亚洲第一,治疗更加标准,经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）发表,加强开展PCI的医疗机构资质及术者要求,技术日益提高,PTCA 斑块消蚀技术 冠脉支架置入,药物洗脱支架（DES）的广泛使用,CTO的介入操作技术显著进步,2,在提高介入治疗技术同时进一步提升理念,关注病变,关注病人,3,以患者为中心,探索介入患者标准管理模式,术前,术中,术后,选择适宜的治疗方式,标准围手术期药物治疗,完善术后随访管理,4,ACS,患者近期死亡风险高,ACS,患者,30-,天死亡率,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30,进入,CCU,后的天数,累积死亡率,(%),8.0,男性,(n=1198),女性,(n=546),Adapted from Perers E et al.Int J Cardiol.2005;103:120-127.,CCU=coronary care unit.,5,ACS,患者需综合管理,1、急性期/围手术期用药的标准管理,他汀类药物,抗血小板药物,血管扩张药物,2、长期二级预防,A 抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛,B 血压、-blocker,C 降脂、戒烟,D 降糖、饮食控制,E 患者教育、体育锻炼,6,阿托伐他汀针对,ACS,人群研究不断深入,2004,2005,2006,2007,IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS:,MIRCAL,NAPLES I,2008,2009,NAPLES II,(2009 ACC),ARMYDA-RECAPTURE,(2009 ACC),7,ACS,患者他汀干预策略,早治疗,早获益！,强化治疗,更多获益！,术前强化,额外获益！,长期治疗,持续获益！,8,1,尽早强化他汀治疗,显著改善近期预后,MIRACL,：,早期（入院,1-4,天）强化他汀与常规治疗相比治疗在,16,周即显著减少心血管事件,NAPLES I,：,早期（术前,3,天）,他汀治疗显著降低,围手期心肌梗死,9,MIRACL,：,阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件,P=0.048,阿托伐他汀,80,mg,抚慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间,(,周),16,累积事件发生率（）,曲线在1个月就别离,Schwartz GG,ET AL.JAMA.2001 Apr 4;285(13):1711-8.,ACS,发生后及,PCI,术后短期（,30,天）内他汀强化非常重要,10,NAPLES I,：,PCI,术前,3,天,他汀治疗显著降低,围手期心肌梗死,Briguori C et al,.,Eur Heart J,2004;25:1822-8,CK-MB5ULN,的患者比例,cTnl5ULN,的患者比例,他汀组 对照组,他汀组 对照组,CK-MB5ULN,的患者比例,cTnl5ULN,的患者比例,11,早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势,NCEP ATP III：,ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。,所有因ACS住院患者,都应考虑进行强化他汀治疗,ACS患者应尽早使用他汀,加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：,入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提,不管患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,CMAJ October 21,2008;179(9),12,2,PCI术前负荷量他汀,显著改善近期预后,NAPLES II,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,13,NAPLES II,：,PCI,术前,负荷量阿托伐他汀对,围手期心肌梗死的影响,前瞻性、随机、双组、,2,中心、临床自发性研究,冠状动脉内新病灶,择期PCI,未服用他汀,心肌坏死标记物阴性,（包括SAP和UAP）,术前,24h,阿托伐他汀,80 mg,（,338,名）,术前,24,小时,不,服用阿托伐他汀,（,330,名）,阿司匹林,氯吡格雷,(,术前,300 mg,负荷量,),择期,PCI,术后,6hrs,和,12hrs CKMB 3X ULN,(,围手术期心梗,),Presented in ACC 2009,14,NAPLES II,：,PCI,术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,2,4,6,8,10,12,14,16,p=0.014,(OR=0.56;95%,CI=0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB 3UNL,患者的百分比,Presented in ACC 2009,阿托伐他汀,N=338,抚慰剂,N=330,cTnI 3UNL,患者的百分比,0,5,10,15,20,25,30,35,40,26.6,39.1,p 0.001,(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78),%,阿托伐他汀,N=338,抚慰剂,N=330,15,针对,NAPLES II,专家述评,之前的PROVE IT研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始别离,这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使ACS患者早期获益。,PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室。,临床实践中,临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和PCI术前一晚就开始强化他汀治疗。,Dr Christopher Cannon,(Brigham and Womens Hospital,Boston,MA),16,ARMYDA-ACS:,术前应用他汀对接受,PCI,的,ACS,患者预后的影响,入选患者,(n=191),非,ST,段抬高的,ACS,患者,给予早期介入治疗（,30,天,),他汀治疗的择期,PCI,的稳定型心绞痛 或,NSTE-ACS,患者,阿托伐他汀,40mg/d,Presented in ACC 2009,20,Presented in ACC 2009,30,天时联合主要终点显著降低,ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者,PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后,P=0.045,%,21,0,1,2,ARMYDA-RECAPTURE,多因素分析显示：,术前服用阿托伐他汀使术后,30,天主要心脏事件降低,48%,ACS,LVEF 40%,IIb/IIIa,受体阻断剂,3,4,5,1.8(0.72-4.6),2.1(0.53-8.2),3.2(1.2-8.8),负荷量阿托伐他汀*,0.52(0.20-0.82),多个支架,2.4(1.1-5.4),*,P=0.041,Presented in ACC 2009,22,0,1,2,LVEF 40%,IIb/IIIa,受体阻断剂,3,4,5,2.2(0.37-13.0),2.7(0.59-12.7),负荷量阿托伐他汀*,0.17(0.10-0.81),多个支架,1.8(0.48-7.0),*,P=0.026,ARMYDA-RECAPTURE,多因素分析显示：,ACS,患者,术后,30,天主要心脏事件降低,82%,Presented in ACC 2009,23,针对,ARMYDA-RECAPTURE,专家述评,“无论他汀获益的机制如何,这一结果一旦被其他更大规模的研究证实,将有可能改变临床实践。很显然,他汀应该与阿司匹林和氯吡格雷一样,成为首先考虑使用的药物。,我相信他汀正成为非常上游的治疗,Dr Germano Di Sciascio(Campus Bio-Medico University,Rome,Italy),24,PCI术前阿托伐他汀强化治疗,显著改善患者预后,AMYDA-ACS,既往未服用他汀,急诊,PCI,立普妥,术前,12,小时,80mg,+,术前,2,小时,40mg,AMYDA-RECAPTURE,既往他汀治疗,择期,PCI,Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.,Presented in ACC 2009,ACS患者无论既往是否服用他汀,无论急诊PCI还是择期PCI,术前阿托伐他汀强化治疗均可显著改善ACS患者预后,25,3 长期强化他汀治疗,显著改善远期预后,PROVE-IT,IDEAL-ACS,26,PROVE IT：ACS后他汀治疗,是否降低心脏事件危险性？,ACS住院10天内患者（N=4162）,TC 240mg/dl,22,因子随机化,N=4000,普伐他汀,每日,40mg,立普妥,每日,80mg,155,天后随访调查,加替沙星,400mg/,天,10,天,/,月,加替沙星,400mg/,天,10,天,/,月,抚慰剂,抚慰剂,ASA+,标准治疗,第30天随访调查,其后每四个月随访调查,平均随访两年,最少18个月,主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点,Cannon CP et al.N Engl J Med 2004;350,27,PROVE IT:,阿托伐他汀强化治疗组主要终点,下降,16%,Cannon CP et al.N Engl J Med 2004;350,0,死亡或主要心血管事件（）,20,25,30,15,10,5,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,随访月数,16,P=0.005,立普妥,80mg,降至,62 mg/dL,普伐他汀,40mg,降至,95mg/dL,曲线很早就分离，,3,个月,P=0.03,并且获益持续到研究结束,28,研究设计：专门针对,ACS,患者,随访,4.8,年,随机分组,立普妥,80mg/,天,辛伐他汀 20,-,40,mg/,天,IDEAL,研究,8,888,名,CHD,患者中的,999,名,ACS,患者,随机分组前,2,个月内发生过心肌梗死的,ACS,患者,患者群,主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）,IDEAL-ACS,亚组分析：长期他汀强化治疗能否使,ACS,患者获益,29,IDEAL-ACS：他汀强化治疗5年,显著降低ACS患者死亡和主要心血管事件,立普妥,辛伐他汀,随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,10,20,30,40,50,60,18%,RRR,P=0.04,0,死亡和主要心血管事件（）,30,ACS,患者应坚持长期强化他汀治疗,“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日）,我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗,“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间,ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年,-Schwartz教授,MIRACL主要研究者,Schwartz et al,American Heart Journal,March 2005;377-380.,31,ACS,患者他汀序贯治疗策略建议,PCI,术前,2,小时他,汀强化,阿托伐他汀,40mg/,日,PCI,治疗者,术后维持他汀治疗,阿托伐他汀,40mg/,日,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,药物治疗者,ACS,患者入院立即,启动他汀,阿托伐他汀,80mg/,日（一次）,MRICAL,维持他汀强化治疗,阿托伐他汀,40mg/,日,MRICAL,PROVE IT,出院带药,前,1,个月阿托伐他汀,40mg/,日,之后阿托伐他汀,20mg/,日长期维持,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,PROVE-IT,32,依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议,PCI围手术期及术后患者如何使用立普妥？,A.入院：立普妥80mg PCI术前2小时：立普妥40mg/日 PCI术后：立普妥40mg/日出院带药：立普妥40mg/日维持1个月,B.入院：立普妥80mg PCI术前2小时：立普妥4