单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六,章,麻醉,第一,节 绪论,第二,节 麻醉前准备,和麻醉前用药,第三,节 全身麻醉,第四,节 局部麻醉,第五,节 椎管,内麻醉,第六,节 麻醉,期间和麻醉恢复期的监测和管理,重点难点,熟悉,了解,掌握,局麻药常用剂量（及其范围）,常用局麻技术、局麻药毒性反应的表现、预防和处理原则,神经阻滞、椎管内麻醉的实施原则,熟悉麻醉意外和麻醉并发症的预防和处理要领,了解椎管内麻醉操作步骤、管理方法及并发症的防治,椎管内麻醉,第四节,蛛网膜下隙阻滞,（,spinalblock,，,简称腰麻）,硬膜外间隙阻滞,（,epiduralblock,）,腰麻,-,硬膜外间隙联合阻滞（,combinedspinal-epiduralanesthesia,）,外科学,第,9,版,概念,棘上韧带、棘间韧带和,黄韧带,（一）脊柱和椎管,外科学,第,9,版,一、椎管内麻醉的解剖基础,（二）韧带,（三）脊髓、脊膜与腔隙,1,.,脊髓,下端成人一般终止于,L1,椎体下缘,或,L2,上缘，新生儿在,L3,下缘，并随年龄增,长而逐渐上移,2,.,脊髓,的被膜从内至外为软膜、蛛网膜,和硬脊膜,颈椎,胸椎,腰椎,骶椎,尾椎,软脊膜,蛛网膜,硬脊膜,蛛网膜,下间隙,硬脊膜,外间隙,脊膜与腔隙,椎管,骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位时的重要解剖,标志,外科学,第,9,版,一、椎管内麻醉的解剖基础,（五）骶管,（六）脊神经,1,.,脊神经,共,31,对：颈神经（,C,）,8,对，胸神经（,T,）,12,对，腰神经（,L,）,5,对，骶神经（,S,）,5,对和尾神经（,Co,）,1,对；脊髓的被膜从内至外为软膜、蛛网膜和,硬脊膜,2,.,各种,神经纤维粗细依次为运动纤维、感觉纤维及交感和副交感,纤维,（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜,骶管,（一）脑脊液,1,.,麻醉,平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的,范围,2,.,阻滞,先后顺序：交感神经，感觉神经，,运动神经,外科学,第,9,版,二、椎管内麻醉的机制及生理,（二）药物作用部位,（三）麻醉平面与阻滞作用,1,.,成人,总容积约,120,150ml,，在脊蛛网膜下隙内仅,25,30ml,2.pH,为,7.35,，比重,1.003,1.009,椎管内麻醉的主要作用部位是脊神经,根,（四）椎管内麻醉对生理的影响,外科学,第,9,版,二、椎管内麻醉的机制及生理,1,.,对,呼吸的影响,取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为,重要,2,.,对,循环的影响,低血压,心动过缓,3,.,对,其他系统的影响,恶心、呕吐、尿潴留,等,（一）分类,1,.,给,药方,式：,单,次法和连续法,2,.,麻醉平面：,阻滞,平面达到或低于,T,10,为低平面，高于,T,10,但低于,T,4,为中平面，如高至,T,4,或以上为高平面腰麻（须警惕其安全可控性差）,3,.,局麻,药液的,比重：,根据,所用药液的比重高于、等于、低于脑脊液比重情况，分别称为重比重、等比重、轻比重腰麻,外科学,第,9,版,三、蛛网膜下隙阻滞,局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙,阻滞,（二）腰麻穿刺术,体位：一般取侧卧位，鞍区麻醉常为坐位,穿刺点：成人一般选,L,3,4,间隙,定位：在两侧髂嵴最高点作一连线，此线与脊柱相交处即为,L,4,棘突或,L,3,4,棘突间隙,穿刺方法：,直入法,侧入法,外科学,第,9,版,三、蛛网膜下隙阻滞,穿刺体位,1,.,普鲁卡因,常将普鲁卡因,150mg,溶解于,5%,葡萄糖溶液或脑脊液,3ml,中，配制成,5%,普鲁卡因重比重液，作用时间为,1,1.5,小时,2,.,丁卡因,常将,1%,丁卡因溶液,1ml(,10mg),，加,10%,葡萄糖溶液和,3%,麻黄碱溶液各,1ml,，配制成,1,：,1,1,重比重溶液。起效时间,5,10,分钟，作用时间,2,2.5,小时,3,.,布比卡因,常用剂量为,8,15mg,。常用浓度为,0.5%,0.75%,的布比卡因,2ml,，加,10%,葡萄糖溶液,1ml,配成重比重溶液，起效时间和作用时间与丁卡因,类似,（三）腰麻常用药,外科学,第,9,版,三、蛛网膜下隙阻滞,影响麻醉平面的因素很多，如局麻药药液的比重、剂量、容积、病人身高、脊柱生理弯曲和腹腔内压力等，但药物的剂量是影响腰麻平面的主要因素，剂量越大，平面越,高,如,这些因素不变，则其他重要影响因素包括：,1.,穿刺,间隙,2.,病人,体位,3.,注,药速度,（四）麻醉平面的调节,外科学,第,9,版,三、蛛网膜下隙阻滞,1,.,术,中并发症,（,1,）血压下降,（,2,）呼吸抑制,（,3,）恶心呕吐,2,.,术,后并发症,（,1,）腰麻后头痛,（,2,）尿潴留,（,3,）腰麻后神经并发症,：,脑神经麻痹；粘连性蛛网膜炎；马尾丛综合征,（,4,）化脓性脑脊膜炎,（五）并发症,外科学,第,9,版,三、蛛网膜下隙阻滞,1,.,适应证,：,腰麻适用于,2,3,小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术，如阑尾切除、疝修补、半月板摘除、痔切除、肛瘘切除术,等,2,.,禁忌证,：,中枢神经系统疾患；凝血功能障碍；休克；穿刺部位有皮肤感染；脓毒症；脊柱外伤或结核；急性心力衰竭或冠心病,发作,（六）适应证和禁忌证,外科学,第,9,版,三、蛛网膜下隙阻滞,穿刺棘突间隙的选择：见,表,硬膜外穿刺方法：直入法和侧入,法,穿刺针到达硬膜外间隙的判断：,阻力消失,法,毛细管负压法：导管留在硬膜外间,隙的长度：,3,4cm,（一）硬膜外穿刺术,外科学,第,9,版,四、硬脊膜外阻滞,手术部位,手术,名称,穿刺棘突间隙,(,插管方向,),颈部,甲状腺、颈淋巴系手术,或,(,向头,),上肢,双侧手术、断肢再植术,7,(,向头,),胸壁,乳房手术,T,4,(,向,头,),上腹部,胃、胆囊、脾、肝、胰腺等手术,T,8,9,(,向头,),中腹部,小肠手术,T,9,10,(,向头,),腰部,肾、肾上腺、输尿管上段手术,T,10,11,(,向头,),下腹部,阑尾手术,T,11,12,(,向头,),盆腔,子宫、直肠等手术,T,12,，,L,4,5,(,均向头,),，双管法,腹股沟区,腹股沟疝、髋关节等手术,L,1,2,(,向头,),下肢,大腿手术,L,2,3,(,向头,),小腿手术,L,3,4,(,向头,),会阴,肛门、会阴部手术,L,3,4,(,向尾,),或骶管阻滞,穿刺棘突间隙的选择,利多卡因：,1.5%,2%,浓度，起效时间,5,8,分钟，作用维持时间约,1,小时,左右,丁卡因用：,0.25%,0.33%,浓度，起效时间,10,20,分钟，维持时间,1.5,2,小时,布比卡因：,0.5%,0.75%,浓度，起效时间,7,10,分钟，维持时间,2,3,小时,罗哌卡因：,0.75%,浓度，起效时间,7,10,分钟，维持时间,2,3,小时,注药方法：,试验剂量,追加剂量,（二）常用局麻药和注药方法,外科学,第,9,版,四、硬脊膜外阻滞,硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，呈节段,性,影响平面的主要因素有：,局麻药,容积,穿刺,间隙,导管,方向,注药方,式,病人,情况,此外，还有药液浓度、注药速度和病人体位等也可产生一定,影响,（三）麻醉平面的调节,外科学,第,9,版,四、硬脊膜外阻滞,1,.,术,中并发症,（,1,）全脊椎麻醉（,totalspinalanesthesia,TSA,）,硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部意外注入到蛛网膜下隙，使全部脊神经被阻滞的,现象,临床表现：,注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而,呼吸停止,治疗：,面罩加压给氧，紧急气管内插管人工呼吸，加速输液，血管加压药维持循环,稳定,预防：,必须严格遵守操作规程，穿刺时仔细谨慎，导管置入硬膜外间隙后应回抽无脑脊液，用药时必须给试验剂量，确定未注入蛛网膜下隙后方可继续给,药,（四）并发症,外科学,第,9,版,四、硬脊膜外阻滞,1,.,术,中并发症,（,2,）局麻药毒性反应,（,3,）血压下降,（,4,）呼吸抑制,（,5,）恶心呕吐,（四）并发症,外科学,第,9,版,四、硬脊膜外阻滞,2,.,术,后并发症,（,1,）,神经损伤,（,2,）硬膜外血肿及早诊断，,8,小时内行椎板切开减压,术,（,3,）脊髓前动脉,综合征,（,4,）硬膜外,脓肿,（,5,）导管拔出困难或,折断,（四）并发症,外科学,第,9,版,四、硬脊膜外阻滞,硬膜外,血肿,T1+T2,磁共振,扫描,1,.,最,常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术,2,.,还,用于颈部、上肢和胸壁手术,禁忌证与腰麻相似：,1,.,穿刺,点皮肤感染、凝血功能障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等,2,.,对,老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人，应非常谨慎,（五）适应证和禁忌证,外科学,第,9,版,四、硬脊膜外阻滞,外科学,第,9,版,五、骶管阻滞,六、蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合阻滞,（自学）,（自学）,麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,第六节,重点难点,熟悉,了解,掌握,全麻后苏醒延迟的常见原因和处理，,术后低血压、高血压、心律失常和心肌缺血的常见原因,麻醉期间呼吸监测和循环监测的方法，,控制性降压的管理,麻醉期间和麻醉恢复期的监测内容，恶心呕吐的防治,外科学第,9,版,麻醉期间的监测和管理,呼吸监测和管理,循环监测和管理,控制性降压,体温的监测和管理,其他,麻醉恢复期的监测和管理,监测,全麻后苏醒延迟的处理,保持呼吸道通畅,维持循环系统的稳定,恶心呕吐的防治,（一）呼吸监测和管理,外科学第,9,版,一、麻醉期间的监测和管理,1,.,呼吸功,能正常,（,1,）维持动脉血氧分压（PaO,）、二氧化碳分压（PaCO,）和pH在正常范围内,（,2,）这三项指标也是衡量呼吸管理是否合理的主要参数,2,.,保持,自主呼吸的病人,（,1,）观察其呼吸运动的类型，呼吸的幅度、频率和节律,（,2,）同时观察病人的口唇黏膜、皮肤及手术野出血的颜色,（,3,）麻醉期间必须持续监测SpO,3,.,控制,呼吸的病人：监测潮气量、呼吸频率、气道压以及P,ET,CO,，必要时查动脉血气分析,外科学第,9,版,（二）循环监测和管理,1,.,麻醉,期间应常规,监测,心率、血压和心电图，每隔510分钟测定和记录一次血压、心率、脉搏等参数，并记录手术重要步骤、出血量、输液量、输血量、尿量及用药,等,2,.,麻醉,期间引起循环功能障碍的可能,原因,：外科疾病和并存疾病的病理生理改变，麻醉的影响，手术对循环的影响,等,管理：,1,.,麻醉,期间维持充足的有效循环血,容量,2,.,根据,病情和手术要求及时调节麻醉深度，必要时可应用血管活性药物来支持循环,功能,第,一部分麻醉,期间的监测和管理,（三）控制性降压,外科学第,9,版,1,.,定义：,为了,降低血管张力以便施行手术，或减少手术野的渗血以方便手术操作，麻醉期间需要利用药物和（或）麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，称为,控制性降压,2,.,注意：,必须,严格掌握适应证和目标血压，并在降压期间加强监测，维持正常的循环容量，维持各组织脏器的正常灌注和氧,供,3,.,禁忌：,有,严重器官疾病以及酸碱平衡失调、低血容量、休克及严重贫血者，禁忌行控制性降压,4,.,降压幅度：,术,前血压正常者，应控制收缩压不低于80mmHg，或平均动脉压在5065mmH,g,之间；或以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血等情况进行适当,调节,第,一部分麻醉,期间的监测和管理,外科学第,9,版,（四）体温的监测和管理,1,.,小儿,术中更容易发生体温,异常,2,.,术,中的,体温监测部位,通常采用鼻咽温，某些情况下还应监测中心,体温,3,.,常用,的,术中保温措施,包括温毯、暖风机、输液加温,等,4,.,某些,手术需要将体温降低到一定程度，以降低机体代谢、保持或延缓细胞,活动,