单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胰岛素泵的临床应用,福尼亚胰岛素泵,持续皮下胰岛素输注,continuous subcutaneous insulin infusion,CSII,简称胰岛素泵，此概念最早出现与,1960,年，它是有,Arnold Kadish,博士发明的一个可以联系输注胰岛素的装置。,其结构有二种形式,：,开环式,闭环式,胰岛素泵简介（一）,开环式,由,微电脑,和,胰岛素注射泵,二部分组成，包括调节器、警报仪、电动机、电池、注射器、连接管及注射针等装置。,各种需要紧急处理情况，警报器会发出警示信号如胰岛素注完、电池耗尽、空针、针头脱落或受阻等。,胰岛素泵简介（二）,闭环式,主要由能连续监测血糖的血糖传感器、微电脑和胰岛素注射泵三部分组成。此种装置复杂，体积大，不易携带与应用，主要作为床边抢救用。,“,理想的胰岛素输注系统,”,胰岛素泵简介（三）,胰岛素泵简介（四）,正常胰腺分泌胰岛素,两种分泌模式：,基础分泌,胰岛细胞,24,小时不间断脉冲式释放小量胰岛素，以维持基础血糖不至于升高。,餐后大量分泌,胰腺在短时间内分泌大量的胰岛素，以保证进餐后血糖不至于升高。,胰岛素治疗的原理：模拟生理胰岛素的分泌模式。,基础率,24,小时内均匀地注射，它的胰岛素输出量称基础剂量；,餐前追加,在餐前或餐时增加一次注射，它的胰岛素输入量称脉冲剂量。,胰岛素泵与常规注射的比较,项 目,内 容,常规注射,胰岛素泵,胰岛素,中、短效胰岛素,短效、超短效胰岛素,胰岛素给药方式,一天,1,4,次皮下注射,持续皮下注射,胰岛素皮下蓄积,有,无,胰岛素吸收,稳定性差，吸收差异,52%,稳定性好，吸收差异,2.8%,血中胰岛素浓度,高,低,低血糖,易发生,不易发生,生活方式,相对固定,灵活,并发症,眼部并发症降低,76%,；,肾脏并发症降低,56%,；,神经病变降低,66%,胰岛素泵的治疗优势,分次注射胰岛素治疗的缺点,只降低注射期间的血糖,容易产生低血糖，不能处理黎明现象,容易产生胰岛素的皮下蓄积,胰岛素的吸收稳定性差（吸收差异高达,52%,）,生活方式相对固定，不能有效提高生活质量,患者痛苦多，依从性差,不能有效控制并发症,目前,“,胰岛素强化治疗,”,最有效的手段之一。,胰岛素泵治疗优点,模拟胰腺分泌功能，,胰岛素释放更符合生理性,，更好地控制血糖，,降低,HbA1c,水平,使用短效或超短效胰岛素，胰岛素起效快、吸收稳定性更好。,分段设置基础量，,显著减少低血糖事件，黎明现象更易控制。,机体对胰岛素的吸收稳定，每日使用胰岛素剂量较小，减少胰岛素增加体重等不良反应；,胰岛素泵治疗优点（之一）,胰岛素泵的优点,(,之二,),仅使用身体一个部位注射胰岛素，可以避免因身体部位改变而致胰岛素吸收率发生变化。,生活更加随意自由,饮食、运动，增加患者对胰岛素治疗的依从性；,孕前及怀孕期精确控制血糖,DCCT,强化治疗,眼部并发症,76,肾病并发症,50,神经系统并发症,60,心血管并发症显著降低,降低医护人员的劳动强度,减少医护人员的心理负担,降低平均住院日，提高病床利用率。,科室带来社会效益和经济效益,胰岛素泵治疗的优点（之三）,胰岛素泵治疗的适应证,型糖尿病患者；,型糖尿病患者合并下列情况：,口服降糖药无效；,急性并发症期；,各种慢性并发症；,难以控制的高血糖；,反复发生的高血糖和低血糖交替现象；,应激状态，如感染、外伤及围手术期等。,妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者；,生活极不规律的各种各种职业的糖尿病患者。,胰岛素泵治疗对患者的要求,必须具备一定的经济实力；,对生活充满理想和渴望，能够正确认识糖尿病的危害性及良好控制血糖的重要性。,能配合医师的指导与治疗；,进行适当的饮食控制及运动；,有条件经常进行血糖自我监测；,具有一定的文化素质和技术能力；,操作胰岛素泵的能力，理解和处理各种警报的能力,学会设置基础量及餐前大剂量,。,泵用胰岛素的选择,泵用胰岛素,起效快、代谢快。,短效或者超短效胰岛素。,目前治疗中常选短效胰岛素。,循证医学,所有胰岛素泵都可以用短效胰岛素。,瓶装胰岛素浓度：,40 Iu/mL,、,100 Iu/mL,。,理论上，超短效胰岛素更适合泵。,需要更多的循证医学证据。,未来胰岛素泵强化治疗的首选品种。超短效胰岛素具备治疗所要求的起效快、代谢快的特点。可更加准确地模拟正常生理情况下人体胰岛素的分泌。,胰岛素剂量的确定,-,个体胰岛素剂量,起始点,传统强化治疗时每日胰岛素的需求量,以往自身糖代谢控制情况：,HbA1c,值，发生低血糖的频率,新血糖值控制目标范围,新的胰岛素日需求量,胰岛素剂量的确定,-,个体胰岛素剂量,50%,为,24,小时内的胰岛素基础率,新的胰岛素日需求量,通常：,用泵前的胰岛素总量,85%,低血糖频发：,用泵前的胰岛素总量,7080%,高血糖，无或几乎无 低血糖者：,100%,50%,为,24,小时内胰岛素的追加剂量,胰岛素剂量的确定,制定基础率,指导方针,(1a),胰岛素输入量,I.U./h,时间（小时）,注：泵治疗的最初几周，胰岛素的敏感性可能会有所变化,变化的基础率,胰岛素剂量的确定,制定基础率,指导方针,(1b),适用于年轻人,适用于空腹高血糖者,适用于午餐时胰岛素需求量减,少的患者,适用于年龄较大的患者,曲线起伏大,曲线起伏小,恒定的基础率,每日胰岛素,总量,基础率,30-40 I.U.,0.6 I.U./h,40-55 I.U.,0.8 I.U./h,55-70 I.U.,1.0 I.U./h,注意：用胰岛素泵治疗的最初几个星期内，胰岛素的敏感性会有所变化,Somogyi,现象，每小时减少,0.2 I.U,胰岛素,黎明现象，,每小时增加,0.1,0.2 I.U,胰岛素,胰岛素剂量的确定,制定基础率,指导方针,(2),胰岛素剂量的确定,-,基础率的评估,血糖值,mg/dl,时间,血糖控制目标,睡前、起床后和餐前的血糖值应低于血糖控制目标,22:00,时的血糖值应与,06:00,07:00,时的血糖值相一致,夜间,02:00,时的血糖值不应低于,100mg/dl,或,5.5mmol/l,胰岛素剂量的确定,-,设置基础率（一）,1,、,从皮下注射转为泵治疗,1,）,血糖控制良好者,需减少原胰岛素剂量（,15,20,）,即：每天总剂量每天皮下注射胰岛素总剂量的,85,80,基础率,1/2,每天总剂量,2,）,血糖控制欠佳者,与原胰岛素剂量相同，甚至略有增加。,3,）,老年患者,可设置一个不变的基础率或根据血糖调整某段时间的基础率。,4,）,1,型糖尿病患者,应用个体化基础率，即每小时设置不同的基础率。,考虑原皮下注射胰岛素的剂型和剂量对血糖的影响。尤其是大剂量中、长效胰岛素，避免因胰岛素降糖作用叠加而发生低血糖。,如：清晨已注射大剂量中效胰岛素，则应在下午安装胰岛素泵，或先将中效胰岛素改成短效胰岛素。,胰岛素剂量的确定,-,设置基础率（二）,胰岛素剂量的确定,-,设置基础率（三）,2,、从口服药转为泵治疗,注意长效降糖药在体内蓄积作用对血糖的影响。,初始设置基础率值应偏低，通常可按,0.2,0.4IU/kg/d,计算每天,胰岛素剂量，避免因双重药物降糖作用叠加而发生低血糖。,3,、,临时增加基础率,血糖控制良好时,除超短效胰岛素,Humalog,外，需提前,1,小时设置增加的基础率。,4,、,临时减少基础率,血糖控制良好时,无需提前设置。,感染,发热,体力活动过少（例如：卧床）,某种药物（例如：激素制剂）,可能与月经周期有关,紧张,过多的体力活动和体育锻炼,饮酒（特别是在晚上）,某种药物（例如：心血管制剂）,可能与月经周期有关,紧张,胰岛素剂量的确定,-,餐前追加剂量的设置（一）,早晨：中午：晚上：睡前：,最高剂量,少剂量,中等剂量,最少剂量,例如：例如：例如：例如：,1.5,3I.U./10g 0.5,1.5I.U./10g 1.0,2I.U./10g 0.5,1.5I.U./10g,通常，,15g,的碳水化合物能使血糖浓度增加,2.5mmol/l(45mg/dl),进食超过,50g,的碳水化合物，追加剂量应略少于计算出的剂量,2,、,不同进餐时间影响追加剂量,-,10,克碳水化合物,1,、,每天追加剂量,1/2,每天总剂量,三餐主食前追加剂量：三餐前平均分配；或,4,：,3,：,3,；,或,3/6,：,1/6,：,2/6,；或,4,：,2,：,3,：,1,（睡前加餐）,碳水化合物胰岛素指数：,500,除以每日胰岛素总量或,300,除以餐前胰岛素总量,胰岛素剂量的确定,-,餐前追加剂量的设置（二）,3,、,胰岛素敏感性影响追加剂量,（,Paul C.Davidson,公式）,1500/,每日胰岛素剂量,(IU),血糖值（,mg/1IU,）,（,超短效胰岛素，如,Lispro,、,Aspart,用,1800,）,84 /,每日胰岛素剂量 血糖值（,mmol/1IU,）,即：,1IU,胰岛素降低血糖值越大，胰岛素敏感性越强,1IU,胰岛素降低血糖值越小，胰岛素敏感性越弱,4,、,根据餐后血糖水平调整追加剂量胰岛素,进餐后,2,小时：较空腹血糖增加,1.7,2.2mmol/L(30,40mg/dl),进餐后,4,小时：恢复到空腹血糖水平,胰岛素剂量的确定,-,餐前追加剂量的设置（三）,5,、,进食量多时，注射胰岛素剂量会相应增大,应考虑胰岛素降血糖作用时间延长。,通过分次给药法防止餐后低血糖发生。,如：若餐前需,15IU,追加剂量时，可在餐前注射,10IU,、餐后注射,5IU,。,6,、,高血糖或酮症时，,使用红色计算尺,（,H,Tron,泵）,计划降低的血糖值 实际检测的血糖值 目标血糖值,左侧竖行为每天胰岛素注射的总剂量。,计算尺提示降低血糖所需补充的追加剂量，即矫正追加剂量。,7,、,超短效胰岛素,餐前,5,10,分钟前注射,常规胰岛素,餐前,30,分钟注射，减少低血糖的发生。,胰岛素剂量的确定,-,进餐时输注追加剂量胰岛素的评估,注意：餐前血糖必须在目标血糖范围内,!,小时（餐后）,进餐,根据餐后血糖水平调整追加剂量胰岛素,进餐后,2,小时：较空腹血糖增加,1.7,2.2 mmol/L(30,40mg/dl),进餐后,4,小时：恢复到空腹血糖水平,追加剂量过大,追加剂量合适,追加剂量过小,血糖,追加剂量,进餐,胰岛素剂量的确定,-,进餐时输注追加剂量的规则,每餐主食和点心都要输注追加剂量,警告：注意输注后的反应,追加剂量与进餐时间间隔取决于：,一天内不同时间胰岛素的敏感性,初始血糖值,食物的成分,进食超过,50g,的碳水化合物,追加剂量应少于计算出的剂量,就餐和服药间歇期应延长,普通胰岛素药效与剂量正相关（剂量越大，药效越持久）,速效胰岛素药效与剂量无关,大剂量追加应分次给予，以避免引起胰岛素的持久的后效应,MiniMed507C,海创（,Plus-100,）,唐友,丹纳（,DANA,）,圣唐,福尼亚,国内几种泵的比较,MiniMed,507C,海创,唐友,丹纳,圣唐,福尼亚,产地,美国,瑞士,韩国,韩国,中国,中国,尺寸,（,mm,）,86,48,20,84,54,19,85,55,19,75,45,19,85,55,20,78,49,21,质量（,g,）,100,100,89,50.5,100,53,屏幕显示,英文,英文，视窗两旁显示功能图形,动画、图标，英文或中文,动画、图标，中文,动画、图标中文,动画、图标中文,储液器容量,3ml,3ml,3.5ml,3ml,3ml,3ml,胰岛素选择,u,40,、,u,50,、,u,100,u,100,u,100,u,100,u,40,、,u,100,u,100,一般性能,般 性 能,福尼亚,MiniMed,507C,海创,唐友,丹纳,圣唐,操作模式,4,种,1,种,1,种,3,种（儿童、专业、医生）,16,背景光,有,有,无,根据环境亮度自动控制背景光,有,有,屏幕显示胰岛素余量,有,无