单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢阻肺合并呼吸衰竭病人个案查房,慢阻肺合并呼吸衰竭病人个案查房,诊断,措施,评价,护理,主诉,四史,用药,阳性体征,病例资料,疾病,简介,概念,临床表现,治疗,健康指导,诊断护理主诉病例资料疾病概念,病例简介,姓名,:,A,性别,:,男,年龄,:83,岁,婚姻,:,已婚,出生地,:,中国,民族,:,汉族,职业,:,退休,主诉,：,反复咳、痰、喘十余年，再发并昏迷一天,病例简介姓名:A,病例简介,现病史,：,十余年前始每逢秋冬季节受凉后即出现咳嗽，咳少许白粘痰，伴气喘，活动后加重，每次给予抗炎、平喘治疗可缓解。近年来咳喘症状逐渐加重。一天前，患者受凉后再次出现咳嗽，咳较多黄色粘痰，痰液粘稠不易咳出，伴气喘，活动后加重，并出现昏迷，急送我院急诊室，查血气分析（,2014-12-02,）：,PH 7.05,，,PCO2 104mmHg,，,PO2 106mmHg,，,SO2 95,，提示,II,型呼吸衰竭吸氧后表现，予气管插管后收住我科，,入科后予呼吸机辅助呼吸，模式为,A/C,，,f 14bpm,，,VT420ml,，,PEEP4.0cmH,2,O FiO,2,70%,病例简介现病史：十余年前始每逢秋冬季节受凉后即出现咳嗽，咳少,病例简介,既往史：,高血压病史,10,余年，未正规服药，血压控制不详，否认药物过敏史。,个人史,：,出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚，配偶体健。,家族史,：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。,初步诊断,:,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,II,型呼吸衰竭,高血压病,病例简介既往史：高血压病史10余年，未正规服药，血压控制不详,体格检查,体温,37.0,脉搏,68,次,/,分,呼吸,30,次,/,分,血压,100/70 mmHg,胸廓桶状胸，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，两肺叩诊呈过清音，听诊两肺呼吸音低，可闻及散在细小哮鸣音，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。,体格检查体温37.0 脉搏68次/分,辅助检查,心电图,（,2014-12-02,，本院）：完全性右束支传导阻滞，频发房性早搏，广泛,ST-T,改变。,血常规,（,2014-12-02,，本院）：,WBC 7.44109/L,，,N 74.4,，,Hb 142g/L,，,PLT 205109/L,。,血气分析,示（,2014-12-02,，本院）：,PH 7.05,，,PCO2 104mmHg,，,PO2 106mmHg,，,HCO3 28.8mmol/L,，,SO2 95,，,Lac4.7mmol/L,肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质,（,2014-12-02,，本院）：,BUN 21.17mmol/l cr 175.5ummol/l,钾,5.16mmol/l,钠,133mmol/l,氯,90.7mmol/lCK230U/L CK-MB41.3U/L,肌钙蛋白,0.25ng/ml,辅助检查心电图（2014-12-02，本院）：完全性右束支传,辅助检查,床边胸片示,：左肺占位可能，左下肺炎症，慢支肺气肿，左侧胸腔积液。,真菌涂片,查见真菌孢子及菌丝,。,血凝常规,D-D,二聚体,:799ng/ml,辅助检查床边胸片示：左肺占位可能，左下肺炎症，慢支肺气肿，左,诊疗计划,气管插管接呼吸机辅助呼吸,予心电监护，严密监测患者生命体征,留置胃管，加强营养支持,留置尿管，监测,24,小时出入量,完善相关辅助检查，监测异常指标,予抗感染对症等治疗,诊疗计划气管插管接呼吸机辅助呼吸,用药治疗,比阿培南 万古霉素抗感染,氨溴索化痰,喘定地米止喘,兰索拉唑护胃,低分子肝素钠抗凝,钠钾镁、田力补液治疗,咪达唑仑镇静,硝酸甘油扩冠,多巴胺升压,用药治疗比阿培南 万古霉素抗感染,病程记录,2014-12-03,患者持续呼吸机辅助呼吸，气管插管,内可吸出大量黄粘痰,，无发热，无明显气喘，睡眠一般，二便正常，患者病情重，,有出现多器官功能损害的趋势，必要时需肾脏替代,。,2014-12-04,患者持续呼吸机辅助呼吸，气管插管内可吸出,少量黄白粘痰,，无发热，无明显气喘，夜间烦躁不安，予镇静后好转，二便正常，,患者今日尿量较前增多，复查肌酐较前轻度下降，但患者双肺仍可闻及较多哮鸣音及痰鸣音，加强防护,。,2014-12-05,患者无发热，持续呼吸机辅助呼吸，气管插管内可,吸出中等量黄白粘痰,，无明显气喘，,夜间烦躁不安，予镇静后好转,，二便正常患者今日,复查肾功能较前明显好转，尿量增多,，病情好转，今日,给予下调呼吸机参数,。,病程记录,病程记录,2014-12-06,患者持续呼吸机辅助呼吸，气管插管内可吸出大量量黄白粘痰，无发热，无明显气喘，,夜间仍烦躁不安，予安定镇静后好转,，饮食可，二便正常，患者今日复查肾功能肌酐较前下降，病情较前好转。,2014-12-07,患者夜间躁动，给予镇静治疗后间断入睡，持续呼吸机辅助呼吸，,气管插管内可吸出大量黄白粘痰,，,呼吸机配合好,，无发热，无明显气喘，饮食可，二便正常。病情较前好转，继续目前治疗方案，完善相关检查，,下调呼吸机参数，密切观察患者病情变化,。,病程记录,病程记录,2014-12-07,患者行自主呼吸试验后复查血气分析较前无明显加重,，查体：神清，桶状胸，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，可闻及散在细小哮鸣音及痰鸣音。心率约,68,次,/,分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。予,拔除气管插管予无创呼吸机辅助呼吸,。,2014-12-08,患者持续无创呼吸机辅助通气，无发热，无明显气喘，饮食可，二便正常，患者病情较前好转，持续无创呼吸机辅助呼吸，继续目前治疗方案，完善相关检查，,嘱患者主动咳痰,，加强护理，密切观察患者病情变化。,病程记录,病程记录,2014-12-09,患者神清，无发热，间断无创呼吸机辅助呼吸，饮食睡眠一般，二便正常。患者,复查胸片提示右下肺感染,，继续给以抗感染治疗，嘱家属,加强拍背辅助排痰,，今日转至普通病房，密切观察患者病情变化。,2014-12-10,患者持续无创呼吸机辅助呼吸，无发热，,咳嗽咳痰费力，咳痰带血,，神清，饮食尚可，夜眠差，二便正常，嘱家属加强翻身拍背辅助排痰，完善相关检查，并密切关注患者病情变化。,病程记录,病程记录,2014-12-11,患者神清，无发热，持续无创呼吸机辅助呼吸，,咳嗽咳痰费力，咳痰仍有带血，饮食尚可，脱机进食后血氧饱和度下降，上升缓慢，夜眠差,，大便未解，患者两肺感染仍较重，嘱家属,加强翻身拍背辅助排痰。痰培养结果示多耐药鲍曼不动杆菌感染，予以接触隔离。,2014-12-12,患者持续无创呼吸机辅助呼吸，神清，无发热，夜眠仍差，食纳尚可，二便正常，患者,咳嗽咳痰费力较前好转，咳痰带血较前减少，病情相对平稳,，嘱家属加强床边护理，密切关注患者病情变化，,患者试验经口进食两餐后无呛咳,，,给予拔除胃管，进低盐高维生素、高蛋白软食。,病程记录,病程记录,2014-12-13,患者神清，无发热，间断无创呼吸机辅助呼吸，,咳嗽咳痰费力，咳痰带血较前明显减少,，夜眠仍差，饮食情况较好，,脱机进食后血氧饱和度不下降,，二便正常。,2014-12-14,患者神清，无发热，间断无创呼吸机辅助呼吸，咳嗽咳痰费力，咳痰带血较前明显减少，夜眠仍差，饮食情况较好，,脱机进食后血氧饱和度无明显下降,，二便正常。,复查胸片无明显好转，嘱患者家属加强护理，加强翻身拍背辅助咳痰,，继续给以抗感染、对症等治疗，密切观察患者病情变化。,病程记录,病程记录,2014-12-15,患者间断无创呼吸机辅助呼吸，,咳嗽咳痰费力，咳痰中仍有暗红色血，较前明显减少，夜眠差,，精神饮食较好，二便正常。今晨血气分析示：,PH 7.35,，,PCO2 74mmHg,，,PO2 66mmHg,，,HCO3 40.9mmol/L,，,S02 92%,。温主任查房分析：患者,复查胸片无明显好转，感染较重，今日加用万古霉素抗感染治疗,，并完善相关检查，密切关注患者病情变化。,病程记录,出入量,相关评分,呼吸机模式,血气分析,出入量相关评分呼吸机模式血气分析,病情发展,出入量,病情发展出入量,病情发展,呼吸机模式,病情发展呼吸机模式,病情发展,缺氧和二氧化碳潴留,病情发展缺氧和二氧化碳潴留,护理相关评分,护理相关评分,护理诊断及护理措施,气体交换受损,与气道阻塞、呼吸肌疲劳、分泌物过多呼吸面积减少有关,1.,保持病室内环境安静、舒适，温度,2224,，湿度,5060%,。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头,30,度，协助身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。,2.,监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度、血气分析，观察病人痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等。,3.,按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应，按需及时吸痰。,4.,呼吸功能锻炼：缩唇呼吸、腹式呼吸。,护理诊断及护理措施气体交换受损 与气道阻塞、呼吸肌疲劳、分,呼吸模式改变,使用呼吸机辅助呼吸，,24h,心电监护，严密监测生命体征、血氧饱和度，定期复查血气、血象及肝功能；,进行气管插管护理，严格无菌操作，预防感染，保持呼吸机管路通畅；,健康教育：告知患者及家属进行气管的原因，取得患者及家属对目前治疗方案的理解和配合；,提高患者对使用无创呼吸机的依从性，以逐渐恢复其肺功能。,呼吸模式改变,清理呼吸道无效,与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关,湿化气道，补充水分：饮水、雾化吸入及静脉输液；,遵医嘱用药；止咳药，祛痰药；,加强翻身、叩背、吸痰，每次吸痰时观察痰液的颜色、性质、量；,指导患者有效咳嗽，给予机械辅助排痰，教会家属协助胸部叩击和体位引流；,减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖,清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低,潜在并发症,有窒息的危险,在翻身前先吸痰；,正确固定内套管，定时监测气囊压力，以保证有效封闭气道；,使用约束带约束双上肢，必要时使用镇静药物，预防患者躁动时意外拔管；,鼻饲前确定胃管在胃内方可进行鼻饲，防止误吸；,拔管后注意呼吸肌锻炼、痰液稀释，防止痰堵窒息。,潜在并发症有窒息的危险,潜在并发症,-,有意外拔管的危险,妥善固定气管插管、胃管、尿管，确保在位通畅；,翻身时注意放松呼吸机管路，避免牵拉，翻身后注意检查管路是否有松脱，并妥善固定；,给予镇静药应用；,予双上肢约束；,有效沟通，告知其各管路存在的必要性，以取得其配合。,潜在并发症-有意外拔管的危险,并发症的预防,-,预防肺性脑病,密切观察患者的神志情况，间断唤醒；,监测患者的血气情况，关注二氧化碳潴留有无加重；,观察患者有无精神,-,神经症状，表情淡漠、间歇抽搐、嗜睡甚至昏迷等症状；,并发症的预防-预防肺性脑病,潜在并发症,有感染的危险,抬高床头；,保持口腔清洁，,6,小时一次插管护理；,遵医嘱给予常规抗生素治疗；,定时翻身，避免肺泡受压，使各部分肺组织均参与通气；,每日唤醒和评估能否脱机拔管；,及时倾倒冷凝水；,规范洗手，提高依从性；,缩短机械通气时间；,支持治疗，增强机体免疫力；,预防尿管相关尿路感染，做好会阴护理。,潜在并发症有感染的危险,耐药菌感染预防与控制,进行床边隔离，床栏上贴隔离标识，先诊疗其他病人，将其安排在最后；,严格执行手卫生；,实施护理过程中应当戴手套；,对非急诊用品专人专用，每次使用后消毒；,床旁固定使用保洁用品，每天消毒，抹布拖把等用后消毒、悬挂晾干；,注意抗生素合理使用；密切观察导管情况，及早拔管；,监测多耐药情况，连续两次培养阴性后解除隔离；,对家属进行健康教育。,耐药菌感染预防与控制,潜在并发症,-,有发生肺栓