单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,新生儿常频机械通气参数调节,湘雅医院新生儿科 曹传顶,2016.8.16,新生儿常频机械通气参数调节 湘,1,德国,-,斯蒂芬尼（,Stephanie,）,英国,-SLE5000,德国-斯蒂芬尼（Stephanie）英国-SL,2,1,新生儿机械通气的目标,2,机械通气指征,3,常用机械通气模式,4,参数设定及调节,5,撤机,6,镇静止痛,1 新生儿机械通气的目标,3,新生儿机械通气的目标,1,、维持适当的气体交换，,PaO2,，,PaCO2,2,、尽可能减少肺损伤,3,、尽可能减少血流动力学变化,4,、尽可能避免其他损害（如脑损伤,）,5,、减少呼吸功,新生儿机械通气的目标1、维持适当的气体交换，PaO2，PaC,4,新生儿机械通气,的指征,1,、,吸入氧浓度为,60%,，,Pa0,2,50mmHg,或经皮,Pa0,2,85%,（除紫绀型先心病）,2,、,动脉血,PaC0,2,60-65mmHg pH,7.25,3,、严重或药物治疗无效的呼吸暂停,nCPAP,、,BiPAP,、,HFNC,或,nIPPV,治疗无效,考虑气管插管机械通气,新生儿机械通气的指征1、吸入氧浓度为60%，Pa0250m,5,新生儿常用的常频机械通气模式,控制通气模式：,CMV,A/CV,（,PCV,、,VCV,）,支持模式：,SIMV,自主通气模式：,PSV,，,CPAP,，,BiPAP/DuoPAP,双重通气模式：,PRVC,(,压力调节容量控制通气,),、,新生儿常用的常频机械通气模式控制通气模式：CMV,A/C,6,完全控制通气,控制支持,自主呼吸,新生儿常频机械通气参数调节课件,7,同步间歇指令通气,SIMV,是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步,当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气,患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气,患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率,SIMV,解决了人机不同步现象，避免,IMV,的副作用,同步间歇指令通气 SIMV,8,参数设定及调节,参数设定及调节,9,1.,氧浓度（,FiO,2,）,2.,容量参数：气体流速（,Flow,）,L,min,或,L/,秒,潮气量（,Tidal Volume,，,VT,）,每分通气量（,minute ventilation,，,MV,）,3.,压力参数：吸气峰压（,PIP,）,吸气未正压,(PEEP),平均气道压（,MAP,）,同步触发灵敏度,4.,时间参数：通气频率,(Rate),吸气时间（,IT,）,1.氧浓度（FiO2）,10,长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的,FiO,2,应尽可能地低,尽量,FiO,2,100%30 min,80%12 h,55%,长期,无呼吸系统病变,40%,呼吸系统病变,40%-80%,吸入氧浓度（,FiO,2,）,长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的FiO2应尽,11,吸入氧浓度（,FiO,2,）,吸入氧浓度，,FiO,2,低浓度，,40%,，早产儿,60%,新生儿尽可能使用低浓度,FiO,2,吸入氧浓度（FiO2）吸入氧浓度，FiO2,12,PIP,是决定潮气量,的主要因素,提高,PIP,可使萎陷的肺泡扩张，,PaO,2,上升；可增加,MV,，进而使,PaCO,2,下降,PIP30cmH,2,O,增加肺气伤危险性,吸气峰压（,PIP,）,吸气峰压（PIP）,13,过高的,PIP,可引起肺气漏、,BPD,和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少,。,避免出现“鸟咀”现象。,吸气峰压（,PIP,）,过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量，使心搏出,14,同,一,PIP,，,VT,因肺顺性、气道阻力而异,为保证适当的,VT,，,PIP,的调节应：因人而异（胎龄、体重）因病而异（病种、病情、病期）个别化、动态化 并根据血气进行,调节,通过观察胸廓起伏幅度及呼吸环来判断,吸气峰压（,PIP,）,吸气峰压（PIP）,15,新生儿,PIP,一般,20 cmH,2,O,左右,调高,PIP,：两肺广泛实质病变、肺出血,低氧血症、高,PaCO2,调低,PIP,：早产儿（,15-20,cmH,2,O,左右）,肺部病变不严重,者,通过观察胸廓起伏幅度来判断,吸气峰压（,PIP,）,新生儿PIP一般 20 cmH2O左右吸气峰压（PIP）,16,PEEP,维持肺泡稳定,改善通气,/,血流比值,降低肺表面活性物质消耗，预防肺不张,适当的,PEEP,能防止肺损伤,吸气未正压,(PEEP),PEEP 维持肺泡稳定,改善通气/血流比值,降低肺表面活,17,提高,PEEP,：,减少,潮气量，,PaCO,2,增加，增大,MAP,值，,PaO,2,升高,PEEP10cmH,2,O,降低肺顺应性和影响循环,吸气未正压,(PEEP),提高PEEP：吸气未正压(PEEP),18,呼气末压（,PEEP,）,调高,PEEP,：,肺泡实变，肺水肿，,NRDS,，,4 6 cmH,2,O,肺出血，,6 8 cmH,2,O,调低,PEEP,：,无肺部病变者,2-3cmH,2,O,呼气末压（PEEP）调高PEEP：,19,P-V,低位拐点确定,PEEP,P-V低位拐点确定PEEP,20,平均气道压（,MAP,）,4,个参数决定,MAP,：,PIP,，,PEEP,，,FR,，,Ti,如,MAP,太高应下调这,4,个,参数,无肺部病变：,MAP,一般维持,5cmH,2,O,；,有肺部病变：,MAP,通常保持,10-12cmH,2,O,；,MAP,12cmH,2,O,为高,MAP,，多用于肺不张、肺出血，如严重,RDS,，,MAP,可高达,20cmH,2,O,。,平均气道压（MAP）4个参数决定MAP：PIP，PEEP，,21,新生儿,MAP,12 cmH,2,O,，早产儿,10 cmH,2,O,要注意气漏,平均气道压（,MAP,）,平均气道压（MAP）,22,潮气量（,Vt,）,潮气量，,Vt,，,Tidal Volume,每分钟通气量，,Minute Ventilation,（,MV,）,新生儿,Vt,一般,6,8,ml/kg,，早产儿,4-6 ml/kg,容量肺损伤已成为新生儿机械通气的重要问题,潮气量（Vt）潮气量，Vt，Tidal Volume,23,呼吸机,频率（,RR,）,Respiratory rate,RR,预调,RR,一般,40,次,/,分左右,如通气不足，,PaCO2,60,cmH,2,O,，,RR,可调,至,50-70,次,/,分,呼吸机频率（RR）Respiratory rate,RR,24,吸气时间（,Ti,）,吸气时间，,Inspiratory Time,（,Ti,）,呼气时间，,Expiratory Time,（,Te,）,新生儿,Ti,一般,0.4,秒左右，早产儿,0.2,-,0.5,秒,Ti,太长，过度通气，气漏,Ti,太短，通气不足,Te,不需设定，,Ti,决定,Te,吸气时间（Ti）吸气时间，Inspiratory Time（,25,吸气时间（,Ti,）,吸,/,呼比（,I,：,E,）由,Ti,决定,生理状态,I,：,E,为,1,：,1.5-2,I/E,变化影响,MAP，,影响,PaO,2,其作用小于,PIP,或,PEEP,变化,Ti,和,Te,足够，,I/E,变化不改变潮气量,不影响,PaCO,2,吸气时间（Ti）吸/呼比（I：E）由Ti决定,26,触发灵敏度：,一般调,至,1cmH2O,过高,：患儿呼吸费力，作功增加,过低,：易致,误触发,触发灵敏度（,S,trigger,）,触发灵敏度：一般调至1cmH2O触发灵敏度（Strigg,27,FR,达到,MV,的,2.5,倍（,4-10L/min,）足以清除,CO,2,，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够的,PIP,。,病情严重时需较高,PIP,或较快,RR,，可通过较大的,FR,（,8-10L/min,）达到，此时形成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需,PIP,或,RR,下降，,FR,也可随之降至（,4-8L/min,）。,流 速,（,FR）,流 速（FR）,28,流,速,（,FR）,FR,决定气道压力波型,新生儿呼吸机流速为810,L/,分，压力波型为,方型，有利于氧合,过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费,流 速（FR）FR决定气道压力波型,29,吸气温度,湿度：,60%,在供气管道末端和湿化罐有温度探头,:,湿化罐,:35,供气管道末端,:37,吸气温度：,30-35,（呼吸机湿化器）,吸气温度湿度：60%,30,有效机械通气,维持动脉血气,/,血,pH,的基本要求,(,即,PaCO2,和,pH,正常,PaO2,达到基本期望值如至少,50-60 mmHg),无气压伤、容积伤或肺泡伤,.,患者呼吸不同步情况减低到最少,减少镇静剂、肌松弛剂的应用,.,患者呼吸肌得到适当的休息和康复,.,有效机械通气,31,初始参数调定,初调参数应因人、因病而异,双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰,口唇、皮肤无发绀及,SO,2,90%,动脉血气结果是判断参数调定的金,标准,肺力学监测可指导参数调节,初始参数调定初调参数应因人、因病而异,32,早产儿早期通气策略（生后,1,周内）,避免插管,如果插管：,1,）早期使用,PS,（生后,2,小时内）,2,）短吸气时间（,0.24-0.4s,）,3,）快速呼吸频率（,40-60,次,/min,）,4,）低吸气峰压（,14-20cmH2O),5,）中等呼吸末正压（,4-6cmH2O),6,）潮气量（,3-6 ml/kg,）,早产儿早期通气策略（生后1周内）避免插管,33,参数调节原则,一般情况下每次调节1或2个参数,血气结果偏差大可多参数一起调整,上调参数时：调高较低参数,下调参数时：调低较高参数,原则是使用最低参数保证通换气功能,参数调节原则 一般情况下每次调节1或2个参数,34,呼吸机参数调节幅度,呼吸机参数,调节幅度,PIP,PEEP,Ti,RR,FiO,2,2 3,cmH,2,O,1 2 cmH,2,O,0.1-0.2 sec,5 bpm,0.05-0.1,呼吸机参数调节幅度呼吸机参数调节幅度PIP2 3 cmH,35,低氧血症的调节,如,SpO2,90%,1,、上调,FiO,2,如,FiO,2,比较高，,SpO2,仍低，提示通气不足,2,、增加通气：,PIP,，,PEEP,，,RR,，,Ti,低氧血症的调节如SpO2 60 mmHg,提示：,1,、气道阻塞,2,、通气不足,先吸痰，如仍高，增加通气,上调,RR,，然后上调,PIP,，,Vt,高碳酸血症的调节如PaCO2 60 mmHg,37,低碳酸血症问题,如,PaCO2,30-35,mmHg,为低碳酸血症,低碳酸血症可导致脑损伤，应该避免,PaCO2,一般保持在,40-50,mmHg,比较理想,低碳酸血症问题如PaCO2 30-35 mmHg为低碳,38,撤离呼吸机指征,血气正常:,PIP16cmH,2,O;FiO,2,0.4,PEEP=2-3cmH,2,O;RR10bpm,（非绝对！）,自主呼吸,撤机后改为,nCPAP,或,nIPPV,撤离呼吸机指征血气正常:PIP16cmH2O;FiO,39,镇静止痛药物使用,咪唑安定：,1-15ug/Kg/min,肌松药：潘库嗅胺,0.1mg/Kg,，,1-1.5ug/kg/min,吗 啡：,0.05-0.1 mg/kg q4-6hr,；,0.01-0.02 mg/kg/hr,芬太尼：,0.5-2 g/kg q2h,；,1-4 g/kg/hr,镇静止痛药物使用咪唑安定：1-15ug/Kg/min,40,机械通气并发症,机械通气并发症,41,机械通气并发症,机械通气