单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急,性,腹,膜,炎的护理查房,2024/11/16,2,概述,急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。,不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。,发病率比较高，病情比较危急,。,2024/11/16,4,解剖,腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。,面积,1.7-2m,2,、双向半透膜,:,电解质,、尿素及,小分子可透过。,腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。,腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。,男性腹腔是完全封闭的。,女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。,2024/11/16,5,腹膜的生理功能,渗出,:,正常,75-100ml,，润滑腹腔。,含淋巴细胞、巨噬细胞,(,吞噬细菌、异物,),。,大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。,粘连,:,炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。,吸收,:,渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。,2024/11/16,6,分类与病因,分类,:,细菌 化学 物理,急性 亚急性 慢性,细菌性 非细菌性,弥漫性 局限性,继发性 原发性,病因,:,原发性腹膜炎,继发性腹膜炎,2024/11/16,7,原发性腹膜炎,指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。,多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。,病菌,:,溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等,进入腹腔途径,:,血行,:,呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童,上行性,:,女性生殖道，淋球菌,直接扩散,:,泌感细菌通过腹膜扩散,透壁性感染,:,肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等,2024/11/16,8,继发性腹膜炎,最常见,由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。,原因,:,腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。,细菌,:,胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌,多为混合感染、毒性剧烈。,2024/11/16,9,急性腹膜炎常见病因,急性感染,:,急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂,空腔脏器穿孔,:,胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔,实质性脏器破裂,:,肝脾破裂,腹部外伤或手术,:,腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。,腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。,2024/11/16,12,临床表现,两大症状,:,腹痛恶心呕吐。,四大体征,:,体位全身征象腹部体征指诊。,四小体征,:,视、听、触、叩。,腹痛,:,最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。,恶心、呕吐,:,早期反射性，晚期麻痹性呕吐。,全身症状,:,体温升高，脉搏增快。脉搏体温病情凶险。全身感染中毒症状。,腹膜刺激征,:,腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。,2024/11/16,13,腹部体征,视诊,:,腹式呼吸减弱或消失,腹胀是病情加重的晚期标志,触诊,:,压痛、反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征,腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。,叩诊,:,肝浊音界，移动性浊音,听诊,:,肠鸣音减弱或消失,指诊,:,Douglas,腔饱满、触痛,2024/11/16,14,辅助检查,X,线,:,小肠胀气、液气平面，膈下游离气体。,B,超,:,腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。,腹穿,:,观察积液性质、实验室分析或细菌培养。,CT,:,实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。,化验,:,WBC,、,N,或有中毒颗粒。,2024/11/16,15,坏死肠管,2024/11/16,16,病例,患者女性，,65,岁，退休工人。主诉,:,腹痛,7,小时余。病史,:,今日早饭后无明显诱因下出现剧烈腹痛，呈持续性，伴有呕吐，前往外院抗炎、止痛处理不见好转，故来我院就诊，行腹部,CT,示：腹腔积气，考虑来源于左半结肠：腹盆腔积液。拟,“,急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔？,”,收住我科，检查,:T36.3,P120,次,/,分,R20,次,/,分，,BP100/80mmHg,，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，,强迫体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，全腹肌紧张，中下腹压痛、反跳痛，肝浊音界缩小，肠鸣音,2,次,/,分。患者在急症麻醉下行,“,乙状结肠部分切除,+,降结肠造瘘,+,腹腔冲洗引流术,”,手术顺利。术后恢复中。,2024/11/16,17,手术原则引流指征,手术原则,:,处理原发灶,清理腹腔,通畅引流,。,引流指征,:,坏死病灶未能切除,大量坏死组织不能完全清除,预防漏液,手术野较多渗液或渗血,已形成局限性脓肿,2024/11/16,18,术前护理,心理支持,对症施护,减轻不适,密观病情,输液给药,2024/11/16,19,术后护理,病情观察,：,密切监测生命体征的变化，经常巡视病人，倾听主诉，观察腹部体征的变化，有无膈下或盆腔脓肿的表现等，及时发现异常予以处理。对危重病人特别注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。,2024/11/16,20,术后护理,卧位与腹腔引流护理：,在病情稳定情况下，一般腹部有炎症病人，均应取半卧位，使病人上身与床沿成,3040,角，膝下及足底部以软枕垫档，防止下滑。这样能避免炎性渗出液聚积腹下，而使炎性渗出液流至膀胱直肠窝，因盆腔腹膜吸收能力差，可减轻中毒现象。病人如有腹腔引流管，要注意引流液的色泽与质量。如内脏出血而置引流管者，术后,48,小时内渗血逐渐减少，则可拔管。引流管如有阻塞现象，可用少量消毒生理盐水冲洗，必要时更换引流管，每日记录引流量，但应扣除冲洗液量。引流瓶每日消毒更换。,2024/11/16,21,术后护理,补充营养护理：,术后使用胃肠减压者，成人每日每公斤体重需要补充液体,40ml,，再加上引流液量。因此，每天一般输液量为,25003000ml,，要有计划地按时按量完成，避免引起水、电解质失衡和代谢紊乱。失血较多者，应补充血浆和鲜血。危重病人，静脉注射困难者，可采取深静脉如颈外静脉插管，可维持较长时间，做好深静脉置管的护理。,2024/11/16,22,术后护理,常规做好口腔、会阴、皮肤护理等基础护理。,2024/11/16,23,健康教育,（,1,）饮食 指导讲解术后饮食方面的知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、能量和维生素的食物，促进手术创伤的修复和切口愈合。（,2,）活动 解释术后早期活动的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。（,3,）复诊和随诊 术后定期门诊复查。出现伤口红、肿、热、痛、体温升高、腹痛、停止排气排便等症状及时就诊。,2024/11/16,24,胃肠减压护理,向病人解释其意义，以取得合作。,检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。,减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注药后夹管并暂停减压,1,小时。,观察并记录引流液的量及性状。,引流装置应每日更换。,加强口腔护理。,术后肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。,2024/11/16,25,护理诊断,低效型呼吸形态,与肺部感染有关,目标,：,维持有效呼吸,措施：,1.,密切观察呼吸形态，如频率、深度等。,2.,遵医嘱使用抗感染药物及化痰药物，有效控制肺部感染。,3.,促进有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。,4.,供养,5.,做好心理护理，减轻患者恐惧紧张。,2024/11/16,26,护理诊断,体温过高：,与发热及感染有关,目标：,三天内体温恢复至正常范围,措施,1.,密切监测体温变化，每小时测体温一次。,2.,遵医嘱给予物理或药物降温。,3.,保持床单位及被服清洁干燥，促进患者舒适。,4.,遵医嘱补充液体。,2024/11/16,27,护理诊断,腹痛,、,腹胀：与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关,目标：,减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适,措施,1.,病人予半卧位，既可改善呼吸亦可使渗出物流入盆腔，减少毒素吸收，感染易于控制。,2.,禁食、胃肠减压：留置胃管持续胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃、肠壁的血液循环和减少消化道内容物继续进入腹腔，,以减轻腹胀和腹痛。,3.,止痛：术后病人可使用哌替啶类止痛剂，减轻病人痛苦。,4.,对症护理，减轻不适：减少和避免按压腹部，以减轻疼痛。,5.,控制感染，加强支持治疗和护理合理应用抗菌药,2024/11/16,28,护理诊断,有体液不足的危险：,与腹膜腔内大量渗出、高热或体液丢失过多有关,目标：,住院期间不发生水电解质及酸碱紊乱。,措施：,1,.,遵医嘱静脉输液，补充液体和电解质等，以纠正水、电解质及酸碱失衡。,2.,输血或血浆，以维持有效的循环血量。,3.,合理安排输液顺序，根据病情调节输液速度，既有效补液，又防止发生急性肺水肿。,4.,高热病人，给予物理或药物降温。,5.,记录液体出入量：维持每小时尿量达,3050ml,，保持液体出入量平衡,2024/11/16,29,护理诊断,潜在并发症：,呼吸机相关肺部感染，腹腔脓肿或切口感染,目标：,预防并发症的发生,措施,1.,加强病情观察：定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察生命体征动态变化，尤其注意其循环、呼吸及肾功能的监测和维护。,2.,观察腹部症状和体征的变化，尤其注意压痛、腹胀有无加剧，了解肠蠕动的恢复情况和有无腹腔脓肿如膈下或盆腔脓肿的表现，若发现异常，及时通知医师，配合治疗和处理。,3.,保证有效引流：正确连接各引流装置，妥善固定引流管，防止脱出或受压，观察和记录引流液的量、颜色和性状，经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，以防止腹腔内残余感染。,4.,保持切口干燥：观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液时应及时更换敷料；观察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。,5.,适当活动：鼓励病人术后翻身、床上活动；视病情和病人体力可坐于床边和早期下床活动，以促进术后康复。,