单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,B,*,压疮的分期与描述,神内四科 路云,1,B,压疮的分期与描述 神内四科 路云1B,主要内容,压疮的定义,压疮的分期,压疮的描述,2,B,主要内容压疮的定义2B,压疮的定义,传统定义,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。,3,B,压疮的定义传统定义3B,压疮的定义,2009,年，,NPUAP,与,EPUAP,联合定义：,皮肤和皮下组织,的,局限性,损伤，通常发生在,骨隆突处,，一般由,压力,或,压力联合剪切力,引起。,明确了压疮发生的原因、好发部位。,强调了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别,说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素,4,B,压疮的定义 2009年，NPUAP与EPUAP联合定,压疮的分期,压疮分期主要是根据解剖组织的缺失量分,期，在此分期的基础上，增加了,可疑深部组织损伤,和,不可分期,压疮两种特殊情况。,5,B,压疮的分期 压疮分期主要是根据解剖组织的缺失量分,压疮的分期,可疑深部组织损伤（,Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部,皮肤完整,但可出现,颜色改变,如紫色或褐红色，亦可导致,血疱,或,瘀伤,。,与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,6,B,压疮的分期可疑深部组织损伤（Suspected deep,可疑的深部组织损伤,进一步描述（补充说明）,在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。,足跟部是常见的部位。,厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。,可进一步发展成薄的焦痂，即使辅佐以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。,7,B,可疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明）7B,压疮的分期,期压疮,皮肤完整伴有,压之不褪色,的局限性,红斑,（多在骨隆突处,),。,8,B,压疮的分期期压疮8B,期压疮,进一步描述（补充说明）：,受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。,此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。,可表明“处于危险状态”,。,9,B,期压疮进一步描述（补充说明）：9B,压疮的分期,期压疮,表皮和部分真皮缺损,表现为完整的或开放,/,破溃的,血清样水疱,也可表现为一个浅表开放的,粉红色,创面,周围无坏死组织的溃疡,有时较为干燥,10,B,压疮的分期期压疮10B,期压疮,进一步描述（补充说明）：,表现为发亮的水泡或干燥的表浅溃疡,无腐肉或瘀伤（,bruising),分析成因与皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱等鉴别,如有瘀伤为可疑的深部组织损伤,11,B,期压疮进一步描述（补充说明）：11B,压疮的分期,期压疮,全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉存在,但组织缺失的深度不明确,可能包含有潜行和隧道,12,B,压疮的分期期压疮12B,期压疮,进一步描述（补充说明）：,此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡,相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡,骨头或肌腱不可触及或无外露,13,B,期压疮进一步描述（补充说明）：13B,压疮的分期,期压疮,全层组织缺失,伴有,骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,常常有潜行或隧道,14,B,压疮的分期期压疮14B,期压疮,进一步描述（补充说明）：,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡,可能扩展到肌肉和,/,或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）,有可能造成骨髓炎,可以直接看见或触及骨头,/,肌腱,15,B,期压疮进一步描述（补充说明）：15B,压疮的分期,不明确分期,(Unstageable),全层组织缺失,溃疡底部有,腐肉覆盖,（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有,焦痂,附着（碳色、褐色或黑色）,16,B,压疮的分期不明确分期(Unstageable)16B,不明确分期,(Unstageable),进一步描述（补充说明）：,只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期,足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,17,B,不明确分期(Unstageable)进一步描述（补充说明）：,压疮的描述,一 压疮的测量,二 压疮的描述内容,18,B,压疮的描述18B,一 压疮的测量,1.,创面的测量：,两维测量法：身体纵向为长，测量表面最长处；身体横向为宽，测量表面最宽处,记录为长,X,宽,三维测量法：用棉棒以顺时针方法探测到距水平最深度为压疮深度，记录为长,x,宽,x,深。若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深,19,B,一 压疮的测量1.创面的测量：19B,一 压疮的测量,潜行、窦道的测量,用顺时针方向记录，如,7,9,点间,4cm,潜行,。,20,B,一 压疮的测量潜行、窦道的测量用顺时针方向记录，如79点间,二 压疮的描述内容,压疮的部位,压疮分期,压疮的组织形态,压疮的局部情况,伤口的一般性描述,伤口的观察,7.,局部疼痛,8.,伤口周围皮肤情况,21,B,二 压疮的描述内容压疮的部位21B,二 压疮的描述内容,压疮的部位,1,）以解剖位置定位，多为骨隆突处,2,）好发部位,坐位,肩胛骨,足趾,足跟,肘部,坐骨结节,22,B,二 压疮的描述内容压疮的部位坐位肩胛骨足趾足跟肘部坐骨结节2,压疮的好发部位,23,B,压疮的好发部位23B,2,压疮的分期,24,B,2 压疮的分期 24B,3,压疮的组织形态,1.,完整的皮肤,（有无变色）,2.,表皮和部分真皮,缺损（,表皮完整或破溃,/,破裂,的水泡、浅溃疡）,3.,全层皮肤组织,缺失，可见皮下脂肪暴露,（深、浅溃疡）,4.,全层组织,缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露,（深、浅溃疡）,5.,坏死组织覆盖伤口如腐肉、结痂,（溃疡深？浅？深度？）,25,B,3 压疮的组织形态1.完整的皮肤（有无变色）25B,4,压疮的局部情况,压疮的局部情况,观察伤口,/,压疮局部的颜色，评估局部的温度、硬度、肿胀情况（,适用于未破溃伤口）,26,B,4 压疮的局部情况压疮的局部情况26B,5,伤口的一般性描述,伤口的部位、形状、,颜色、范围及深度，如骶,尾部、不规则形、黑黄红,混合型伤口、范围,15cm15cm4cm,27,B,5 伤口的一般性描述27B,6,伤口的观察,伤口的观察：,伤口的分类：,颜色（红、黄、黑等，可用描述）,渗出液：,性质、颜色、量,压疮基底组织性状：,28,B,6 伤口的观察伤口的观察：28B,6,伤口的观察,(1),伤口的分类,黑色：干燥型伤口,黄色：潮湿型伤口,红色：肉芽型伤口,粉色：表皮化伤口,其他颜色：可视为感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多,29,B,6 伤口的观察(1)伤口的分类29B,以伤口基底颜色分类：黑色伤口,伤口内有缺乏血流造成的坏死组织,伴有软或硬的结痂,棕 灰 黑色,焦痂：黑色坏死组织、表面,干燥、皮革样坚韧的结痂,30,B,以伤口基底颜色分类：黑色伤口伤口内有缺乏血流造成的坏死组织3,以伤口基底颜色分类：黄色伤口,存在黄色腐肉和坏死的细菌,常以块状形式存在,在常见在感染伤口中看到,31,B,以伤口基底颜色分类：黄色伤口存在黄色腐肉和坏死的细菌31B,以伤口基底颜色分类：红色伤口,炎症期、增生期或成熟期,暗红,/,浅红,/,深红,提示：健康肉芽组织为,牛肉红，闪亮、有坚实的,圆卵石样的外观,32,B,以伤口基底颜色分类：红色伤口炎症期、增生期或成熟期32B,以伤口基底颜色分类：粉色伤口,表皮化伤口,伤口表面被一层粉红色,的表皮细胞覆盖,伤口已经基本愈合,33,B,以伤口基底颜色分类：粉色伤口表皮化伤口33B,6,伤口的观察,（,2,）伤口渗出液的描述,性状（血性、浆液性、脓性）,颜色（黑色、红色、黄色、绿色等）,气味（腥臭、恶臭、腐臭）,量（少、中、大量）：,24,小时伤口渗出液量小于,5ml,为少量，,5,10ml,为中量，大于,10ml,为大量。,34,B,6 伤口的观察（2）伤口渗出液的描述34B,6,伤口的观察,（,3,）压疮基底组织性状,坏死组织,:,失去活力的腐肉或焦痂。,肉芽组织,健康：牛肉样鲜红柔软发亮。,血流不足：淡红色、淡白或白灰色。,过长：高出皮肤平面。,上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色,35,B,6 伤口的观察（3）压疮基底组织性状 35B,7,局部疼痛,局部疼痛提示可能感染、血管问题或异物，需给予适当的处理。,36,B,7 局部疼痛36B,8.,伤口周围皮肤情况,红斑、苍白、水肿,坏死、浸渍、色素沉着,37,B,8.伤口周围皮肤情况 37B,实例,骶尾部,期压疮，皮肤约,5,*,5,*,2cm,溃疡，有潜行，约,6-7,点潜行,3cm,，无渗液，局部疼痛，伤口周围的皮肤苍白,38,B,实例骶尾部期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-,谢谢,39,B,谢谢39B,