,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,无创机械通气临床应用1,无创机械通气临床应用1,*,维持合适的通气（排出CO,2,）,*,减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧,*,改善肺的氧合,*,维持血流动力学的稳定,机械通气的目的,（,为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）,*维持合适的通气（排出CO2）机械通气的目的（为基础疾病,无创机械通气定义,不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称,体外负压通气（,Non-invasive negative pressure ventilation，,NINPV,）,经鼻面罩正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation，,NIPPV,）,胸壁震荡,膈肌起搏,无创机械通气定义不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称,优 点,1、无创：应用方便、保留口腔,2、避免插管的气流阻力,3、避免插管并发症,4、并发症发生率低,（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、,面部皮肤坏死）,5、节约费用,优 点1、无创：应用方便、保留口腔,缺点,1、起效慢、耗时长,2、漏气：眼刺激、低PO,2,3、胃胀、面部皮肤坏死,4、深部分泌物不能吸引、易误吸,缺点1、起效慢、耗时长,无创机械通气临床应用1教程文件课件,无创呼吸机的种类,无创呼吸机的种类,无创正压通气（NIPPV）治疗机理,呼吸肌肉疲劳恢复,改善肺顺应性,恢复中枢化学感受器敏感度,提高病人自主呼吸能力,无创正压通气（NIPPV）治疗机理呼吸肌肉疲劳恢复,NIPPV 治疗的临床益处,增大肺泡通气量、降低呼吸功耗、改善自主呼吸、,纠正呼吸衰竭,改善睡眠质量、提高生活质量,维持气道防御功能、保留讲话及吞咽功能,避免气管插管及气管切开的并发症,避免院内感染的危险性,气囊压迫、溃疡、出血等,局部直接损伤,NIPPV 治疗的临床益处增大肺泡通气量、降低呼吸功耗、改善,NIPPV的基本条件,清醒合作,稳定的血流动力学,无需气管插管保护,误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多排痰不利,无影响使用鼻（面）罩的面部创伤,能够耐受鼻（面）罩,NIPPV的基本条件清醒合作,无创正压通气的适应范围,（,早期/慢性呼吸衰竭）,COPD急发,支气管哮喘急发,型呼吸衰竭（,心源性肺水肿，ALI，ARDS）,神经肌肉疾病,有创呼吸机脱机,手术后呼吸衰竭,肥胖低通气,胸廓疾病,其他：OSAS，康复等,无创正压通气的适应范围（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急发有,无创正压通气的禁忌症,心跳呼吸停止,自主呼吸微弱、昏迷,不合作,合并其他器官功能衰竭,血流动力学不稳定,消化道大出血/穿孔,严重脑部疾病等,上气道阻塞,近期上腹部手术后,误吸可能性高,气道分泌物多/排痰障碍,面部创伤/术后/畸形,无创正压通气的禁忌症心跳呼吸停止上气道阻塞,无创正压通气的相对禁忌症,极度紧张,严重肥胖,气道分泌物多,严重感染,严重酸中毒,(pH 7.20 ),无创正压通气的相对禁忌症极度紧张严重感染,通气模式选择,压力,持续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP),双水平气道正压(Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP),(PSV+PEEP),呼吸转换,S、T、S/T,通气模式选择压力,CPAP模式,常用于阻塞性睡眠呼吸暂停等不需要增加潮气量者,呼吸机输出气流的压力恒定,CPAP模式常用于阻塞性睡眠呼吸暂停等不需要增加潮气量者,压力支持通气,（Pressure Support Ventilation，PSV）,PSV 是指患者在自主呼吸条件下，通过呼吸机释出预定吸气正压的一种通气模式。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力,患者应有可靠的呼吸驱动,PSV 不需要设定潮气量（V），V是变化的,V是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的,压力支持通气（Pressure Support Venti,PSV的优点,PSV 能降低呼吸功和通气有关的氧耗量,PSV使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程,对 PaCO,和酸碱平衡的控制较好,PSV对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”,PSV的优点PSV 能降低呼吸功和通气有关的氧耗量,PSV,的缺点,V为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，V则下降,呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分泌物多的患者使用 PSV 模式时，应加以小心,PSV 的缺点V为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺,BiPAP,无创通气最常用的模式是双水平呼吸道正压（BiPAP），包括高压（IPAP）及低压（EPAP）两个主要参数,高压作用于吸气相，起吸气辅助作用，是影响潮气量大小的主要因素,低压就是呼气末正压（PEEP），是影响氧合的重要因素,在治疗充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时适当应用PEEP可增加氧合,BiPAP无创通气最常用的模式是双水平呼吸道正压（BiPAP,BiPAP 时机械通气机的典型设置,BiPAP 时机械通气机的典型设置,压力限制型(定压型)通气机设置,模式,吸气压力,呼气压力,后备频率,吸氧浓度,自主或辅助/控制模式,812 cm H,2,O,45 cm H,2,O,1220 次/min,2 4 L/min 通过面罩或,通过呼吸机管路给氧，使,氧饱和度 90%,压力限制型(定压型)通气机设置模式自主或辅助/控制模式,容量限制型(定容型)通气机设置,模式,VT,呼气压力,后备频率,吸氧浓度,辅助/控制模式,10 15 ml/kg,4 5 cm H,2,O,1220 次/min,25%40%，仔细调节,使氧饱和度 90%,容量限制型(定容型)通气机设置模式辅助/控制模式,S模式,自动触发模式,病人无论清醒还是睡眠时都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用此模式,呼吸机跟随病人自主呼吸频率并提供适当压力支持,病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP,S模式自动触发模式病人无论清醒还是睡眠时都有能力触发IP,T模式,时间控制模式,医生预设呼吸频率和吸气时间,不依赖于病人的呼吸动度,T模式时间控制模式医生预设呼吸频率和吸气时间,S/T模式：触发模式/时间模式,呼吸机跟随病人的自主呼吸,预设最小备用呼吸频率,呼吸机不增加病人的自主呼吸，病人呼吸频率小于备用呼吸频率时，呼吸机输出额外呼吸频率,自主呼吸模式下，病人对自主呼吸以及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP,S/T模式：触发模式/时间模式呼吸机跟随病人的自主呼吸,无创正压通气的连接方法,鼻罩,面罩,鼻囊管,唇封,接口器,无创正压通气的连接方法鼻罩,鼻/面罩选择,鼻罩：,清醒、配合病人,保留上呼吸道加温、加湿作用,保留开口,死腔小,面罩：,不清醒、不能配合的病人,鼻道阻力,5cmH,2,O/L/S,漏气少,不能开口，必要时需加胃管,夜眠时,鼻/面罩选择鼻罩：清醒、配合病人,鼻罩与鼻面罩比较,鼻罩,优点：死腔小（约100ml），发音、进食不受影响，不易发生误吸，胃肠胀气少,缺点：张口呼吸时漏气，疗效降低，血气改善较慢,鼻面罩,优点：漏气少，疗效较好，血气改善快，适用于较重患者,缺点：死腔大（250ml），易发生胀气及误吸，发音、咳痰等时要脱开面罩,鼻罩与鼻面罩比较鼻罩,无创机械通气临床应用1教程文件课件,实施前对病人的宣教解释,必要性：,消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急,教育的内容：,讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）,实施前对病人的宣教解释必要性：,无创呼吸机,与病人连接,面罩,管道,湿化器,呼吸机,无创呼吸机与病人连接面罩,无创呼吸机与患者的连接方式,1、,病人取坐位或卧位,2、,选择合适的连接器,3、,选择呼吸机,4、,配带头带,(连接氧气）,5、,开动和连接呼吸机,无创呼吸机的操作方法,无创呼吸机与患者的连接方式 1、病人取坐位或卧位 无创,操作顺序,一.先带面罩，启动呼吸机，再使二者连接,1.戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量,2-5L/min,），将系带固定面罩，处于舒适位置,2.启动,Bi-PAP,呼吸机（,S,或,S/T,），调吸气压,IPAP,至,812cmH,2,O,，,EPAP 24 cmH,2,O,3.将呼吸机管道接上面罩,4.调整面罩位置和系带拉力，使面罩刚不漏气为止,操作顺序一.先带面罩，启动呼吸机，再使二者连接,注意连接顺序,切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩,此时,BiPAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态,气流太大，患者透不过气，不能切换为呼气，难以忍受，所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO,2,排出,，患者感呼吸困难，难以接受,注意连接顺序切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩,操作顺序,二.调节各参数至适合患者的病理生理状态,呼吸频率、吸气压,、EPAP,和吸呼比,调节吸氧流量或吸氧浓度（,FiO,2,），至脉氧仪饱和度（,S,P,O,2,）达,90%以上,操作顺序二.调节各参数至适合患者的病理生理状态,注意事项,避免IPAPEPAP4cmH,2,O,吸气时间占总呼吸周期的30%左右,逐步增加IPAP，每次增加13cmH,2,O，26分钟增加1次，初始可较快，然后逐渐减慢，直至呼吸平稳,如需增加EPAP，则需同步增加IPAP，以保持通气压力的稳定,注意事项避免IPAPEPAP4cmH2O,注意事项,初始通气时间宜长，35日后患者病情明显改善，宜逐步缩短通气时间，降低通气压力，直至撤机,避免强求患者闭嘴呼吸,避免强求患者根据医生的指令呼吸,减少漏气,注意事项初始通气时间宜长，35日后患者病情明显改善，宜逐步,疗效判,断,临床,气促、呼吸困难改善、辅助呼吸肌动用减轻和反常呼吸消失、RR减慢、SaO,2,增加、心率减慢等,动脉血气,12小时后有改善,疗效判断临床,NIPPV的并发症,压迫坏死，尤其鼻周或下颌处,由于漏气引起结膜炎,气道压力高于25cmH,2,O时常发生“吞气症”,某些病人可使腹压增加而抑制自主呼吸,误吸（最严重的并发症）,NIPPV的并发症压迫坏死，尤其鼻周或下颌处,常见不良反应与防治,胃胀气：,控制吸气压力25cmH,2,O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流,误吸：,半坐卧位，免饱餐，胃动力药,口咽干燥：,湿化器、间歇喝水,罩压迫和鼻梁皮肤损伤：,合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩,漏气：,调整罩的位置、局部封堵,常见不良反应与防治胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免,常见不良反应与防治,排痰障碍：,间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰,恐惧（幽闭症）：,合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用,睡眠性上气道阻塞：,侧卧、PEEP的调节、下颌抬高,鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：,吸入糖皮质激素等,常见不良反应与防治排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维,中 断 标 准,1、不能耐受面罩,2、不能改善气体交换或呼吸困难,3、需气管插管来处理分泌物或保护气道,4、血流动力学不稳定,5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著,室性心律失常,6、因CO,2,潴