单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌放射治疗面临的挑战,1,乳腺癌放射治疗面临的挑战1,部分乳腺的短程治疗,2,部分乳腺的短程治疗2,保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位,病例数,随访(月),乳腺内复发(%),真复发(%),远隔复发(%),未放疗,全乳放疗,未放疗,全乳放疗,未放疗,全乳放疗,Veronesi(2019),579,109,20.5,5.4,17.6,3.7,2.9,0.7,Clark(1992,),837,43,25.7,5.5,22.1,4.5,3.5,1.0,Oppsala-Orebro Breast Cancer Study Group(1990),381,33,5.7,2.2,4.1,1.6,1.5,0.5,3,保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位病例数随访(月)乳腺内复发,IBTR克隆源性分子生物学检测,Mc Grath SD et al.IJROBP 2019;69(suppl):S76,CR,CD,P,病例数,34例（60%）,23例（40%）,复发平均时间,5.1年,9.3年,0.002,高分级,70%,32%,0.019,远地转移12例,9例（75%）,3例（25%）,复发后5年CSS,70%,86%,0.15,4,IBTR克隆源性分子生物学检测Mc Grath SD et,部分乳腺的短程治疗,照射范围：全乳腺 1个象限,疗程：6-7周 1周左右,短疗程优点：,解决放化疗的衔接问题，方便病人,减少对肺、心脏、大血管的照射剂量,5,部分乳腺的短程治疗5,William Beaumont Hospital,2000年Vicini et al.,1993年1月 2000年1月,早期乳腺癌肿块切除术后,瘤床组织间插植174例（B组）,入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，,3cm，切缘(-),EIC(-),LN(-),术后乳腺X片无残余钙化,靶区：残腔+12cm的边缘,LDR 54例 50Gy/96小时,HDR 120例 32Gy/8次/4天,或34Gy/10次/5天,6,William Beaumont Hospital,2000,乳腺APBI 12年结果,Antonucci JV et al.IJROBP 2019;69(suppl):S141,12年结果,APBI,WBRT,P,IBTR,5,4,0.5,RNF,2,0.5,0.3,DMS,95,90,0.08,FFS,91,87,0.4,CSS,95,93,0.3,5年DFS(IBTR后),75,67,0.1,平均随访期：WBRT 13.7年，APBI 9.4年,目前共识：APBI只限于临床研究用,7,乳腺APBI 12年结果Antonucci JV et al,乳腺肿块切除术后单独近距离治疗(TBRT)和全乳腺照射(WBRT)的比较,（Polgar C et al.2019),期试验：,WBRT:50Gy,TBRT:75.2Gy 或电子线 50Gy,期试验：,WBRT:50Gy,TBRT:75.2Gy 或电子线 50Gy,8,乳腺肿块切除术后单独近距离治疗(TBRT)和全乳腺照射(W,Budapest III期试验4年结果,复发,生存率,局部,区域,CSS(%),DFS(%),DMFS(%),部分乳腺照射,5%(6/126),1.1%(1/126),97.7,90.7,96.7,全乳照射,6.2%(4/129),1.9%(3/129),98.2,91.5,97.6,P值,0.61,0.25,0.67,0.55,0.71,9,Budapest III期试验4年结果复发生存率局部区域CS,3D-CRT APBI,10,3D-CRT APBI10,3 yr Results of RTOG-0319 Vicini et al.IJROBP 2019;72(S1):S3,2019年8月 2019年4月:53 pts,Median Age 61 yrs,早期乳腺癌肿块切除术后,3D-CRT APBI,入组标准：浸润性导管癌，,3cm，切缘(-),EIC(-),LN(+)3,术后乳腺X片无残余钙化,靶区：CTV:残腔+11.5cm的边缘,PTV:CTV+1.0cm,3.85Gy/f 2f/day,38.5Gy,或34Gy/10次/5天,11,3 yr Results of RTOG-0319,中位随访期:3.5年（1.6-4.2）,3-yr IBF,6%(In-field),INF,2%,CBF,0%,DF,6%,MFS,92%,DFS,88%,OS,96%,12,中位随访期:3.5年（1.6-4.2）3-yr,勾画瘤床的方法：,肿瘤切除术后的残腔,术中在瘤床处置放的Clips,术前、术后CT图象融合方法,13,勾画瘤床的方法：13,14,14,15,15,CT及Clips 确定瘤床的研究,CT瘤床标准：乳腺组织中密度增加区，由3位放疗医师共同商定,Clips:中位值6个（4-14）,比较指标：,瘤床最大深度,几何中心距离,瘤床范围,Goldberg H.et al.IJROBP 2019,63:209,16,CT及Clips 确定瘤床的研究CT瘤床标准：乳腺组织中密度,CT,Clips,瘤床最大深度,无差异,瘤床范围,CTClips,10.9mm,2,内界,中位7mm(-6 27mm),外界,中位6mm(-10 37mm),上界,中位0mm(-15 25mm),下界,中位4mm(0 20mm),(“-”指Clips 在CT定的瘤床外),几何中心：横轴 中位6mm(2,37mm),长轴 中位6mm(1.5,25mm),17,CTClips瘤床最大深度无差异瘤床范围CTClips,根据CT密度改变确定瘤床有很大的可变性（有的有明显异常，有的则无）,CT和Clips确定的瘤床往往不一致,CT和Clips定出的几何中心可有明显差异,CT和Clips定出的瘤床范围也不一致，Clips的要小于CT,单用Clips 来确定Boot照射野可能不够准确,瘤床区域随着时间延长会收缩，究竟是任何时候都能用此作加量计划还是在术后立即作计划尚无定论,18,根据CT密度改变确定瘤床有很大的可变性（有的有明显异常，有的,HOW TO BOOST THE BREAST TUMOR BED?,Youlia M.et al.Institute Curie,Paris,France.,IJROBP 2019,19,HOW TO BOOST THE BREAST TUMOR,20,20,21,21,22,22,23,23,24,24,T1-2 N+1-3,乳癌改良根治术及化疗后是否还需作,PMRT,25,T1-2 N+1-3乳癌改良根治术及化疗后是否还需作PMRT,乳腺癌改良根治术及辅助化疗后10年局部区域复发率,病例数,化疗方案,局部区域复发率,LN+1-3,LN+3,Recht,et al.,2019,CMF,13%,29%,Katz,et al.,1031,阿霉素方案,10%,21%,Wallgren,et al.,5352,不同方案,14%,24%,Taghian,et al.,5758,不同方案,19-27%*,13%*,24-34%*,24-32%*,*：高分级及LVSI,26,乳腺癌改良根治术及辅助化疗后10年局部区域复发率病例数化,Guideline or Consensus,Consensus Statement on postmastectomy radiation therapy.IJROBP 2019;44:989.,Postmastectomy radiotherapy:clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology.JCO 2019;19:1539.,National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement:adjuvant therapy for breast cancer.JNCI 2019;93:979.,EUSOMA Working Party.The curative role of radiotherapy in the treatment of operable breast cancer.Eur J Cancer 2019;38:1961-74.,Meeting highlights:updated international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer.JCO 2019;21:3357-65.,Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer:16,Locoregional postmastectomy radiotherapy.CMAT 2019;170:1263-73.,Meeting highlights:international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2019.Ann Oncol 2019;16:1569-83.,上述文件均不推荐对LN+1-3患者作PMRT,27,Guideline or Con,DBCG82 b&C,LN+1-3组放疗疗效,Overgaad M et al.Radiother Oncol 2019;82:247,DBCG82 b&c随机分组研究：1982.11-1990.3,入组病人：LN+和/或T3，T4肿瘤和/或皮肤及 深筋膜侵犯，,总计3083例,亚组分析：淋巴结检测总数,8，共1152例,治疗方法：改良根治术+全身辅助治疗,术后放疗：胸壁，内乳，锁骨上下 及,腋窝淋巴结区，48-50Gy/22-25次,结果：中位随访期18年（15-22年）,28,DBCG82 b&CLN+1-3组放疗疗效Overgaa,CN+1-3 CN+4,RT(-)RT(+)RT(-)RT(+),局部-区域复发率 27%4%P0.001 51%10%P0.001,15年生存率 48%57%P0.03 12%21%P0.03,29,30,30,The recommendation for chest wall and supraclavicular irradiation in women with 1-3 involved axillary lymph nodes generated substantial controversy among panel members.,Some panel members believe chest wall and supraclavicular irradiation should be used routinely after mastectomy and chemotherapy in this subgroup of patients.However,other panel members believe radiation should be considered in this setting but should not be mandatory given the studies that do not show an advantage.This is an unusual situation in which high-level evidence(category 1)exists but is contradictory.,31,The recommendation for chest w,对策,一,多中心前瞻性随机分组研究,二