,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,宽,QRS,波心动过速的鉴别诊断和治疗,1,ppt课件,宽QRS波心动过速的鉴别诊断和治疗,定义,宽,QRS,波群心动过速是指,QRS,波群时间：,0.12s,、频率,100,次,min,的心动过速。,2,ppt课件,定义宽QRS波群心动过速是指QRS波群时间：0.12s、频,引起宽,QRS,波心动过速的原因,3,ppt课件,引起宽QRS波心动过速的原因3ppt课件,1,、室性心动过速 激动起源于希氏束分叉以下的心室肌，约占宽,QRS,波心动过速的,70%80,左右。,2,、室上性快速心律失常 伴室内差异传导或伴旁道前传心室等。,3,、起搏器相关的心动过速，植入,DDD,起搏器患者，发生房性快速心律失常的跟踪；起搏器介导的心动过速和,VVI,起搏的频率奔放等。,4,ppt课件,1、室性心动过速 激动起源于希氏束分叉以下的心室肌，约占宽,室上性快速心律失常 伴室内差异传导或伴旁道前传心室等,（,1,）室上性心动过速伴永久性束支阻滞，窦性心律时就有完全性右束支阻滞或左束支阻滞。,（,2,）室上性心动过速伴室内差异传导，仅在心动过速发作时,QRS,波变宽。是由于希浦氏系统尚未完全恢复兴奋性所致。,（,3,）旁路前传（完全或部分）的房性心动过速，心房扑动和心房颤动，以及逆转型房室折返性心动过速，由于旁路直接插入心室肌，心室肌偏心性激动，故,QRS,波宽大畸形。,（,4,）、某些药物的使用及电解质紊乱，使正常,QRS,波增宽。如抗心律失常药物中的钠通道阻滞剂，特别是,I,A,类和,I,C,类，可使窄,QRS,波非特异性增宽。高血钾可形成室内传导阻滞，也使,QRS,波增宽，在这些情况下发生室上性心动过速，呈现宽,QRS,波心动过速。,5,ppt课件,室上性快速心律失常 伴室内差异传导或伴旁道前传心室等（,宽,QRS,波心动过速的鉴别,（一）病史和临床表现,（二）体表心电图,（三）食管心电图和食管心房调搏,（四）心内电生理检查,6,ppt课件,宽QRS波心动过速的鉴别（一）病史和临床表现6ppt课件,（一）病史和临床表现,首先：判断室速还是室上性心动过速？,患者有器质性心脏病，特别是有心肌梗死，心肌病（肥厚性、扩张性、致心律失常性右室发育不良等），长,QT,间期综合症等，首先考虑为室性心动过速。,若无器质性心脏病病史、患者年轻，有历时数年反复发作的宽,QRS,波心动过速，多提示为室上性心动过速。（但据此鉴别尚有不可靠之处，有些室速也可发生在无器质性心脏病，也可是年轻人，有多年反复发作病史,7,ppt课件,（一）病史和临床表现首先：判断室速还是室上性心动过速？若无,其次，宽,QRS,波心动过速发作时，患者临床表现良好，症状轻微，血流动力学影响小，支持室上性心动过速。,而血流动力学影响严重，血压下降，甚至有意识障碍者多为室性心动过速。,临床上也有个别频率极快、持续时间较长的室上性心动过速，也可伴有较明显的血流动力学障碍，但极少出现意识丧失。,也有部分室速心率不太快，也无血流动力学障碍。而心动过速频率的快慢，仅供鉴别诊断的参考。,8,ppt课件,其次，宽QRS波心动过速发作时，患者临床表现良好，症状轻微，,（二）体表心电图对宽,QRS,波心动过速的鉴别,1,、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的鉴别。,2,、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别,3,、心脏起搏器相关的宽,QRS,波心动过速，植入起搏器后，由于心室起搏,QRS,波宽大畸形。仔细询问病史和查体有植入的起搏器，心电图上可见有起搏信号，均可与室速做出鉴别。,4,、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别,9,ppt课件,（二）体表心电图对宽QRS波心动过速的鉴别1、室性心动过速与,1,、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的鉴别,(1),房室分离和心室夺获融合波。,房、室关系是鉴别室速和室上性心动过速的重要条件,室上性心动过速,P,波与,QRS,往往有固定的相关关系而在宽,QRS,波心动过速中，存在房室分离，且室率快于房率，是诊断室速特异性很高的指标，特异性达,100%,。,房室分离在室速中出现率仅,20%50%,左右，约,15%20%,表现为室房文氏型逆转。,二者均为室速的独立诊断指标。,10,ppt课件,1、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的鉴别(1,（,2,）,QRS,波宽度，,Wellen1978,年报道,100,例心动过速，室上性心动过速者无一例,QRS,波宽度,0.14,s,，,所以宽,QRS,波心动过速时，,QRS,波宽度,0.14,s,0.16,s,，,高度提示为室性心动过速。,目前认为宽,QRS,波心动过速,QRS,波形态为右束支阻滞（,RBBB),型时,0.14,s,，而为左束支阻滞（,LBBB,）型,0.16,s,，诊断为室速的可能性大，但要排除药物对,QRS,波群时限的影响。,11,ppt课件,（2）QRS波宽度，Wellen1978年报道100例心动过,（,3,）,QRS,波额面电轴：电轴左偏在,-30,0,以上，有可能是室速，但不能排除室上性心动过速伴束支阻滞。额面心电轴偏达,-90,0,-180,0,时，诊断为室速，因为室上性心动过速合并,RBBB,和,LBBB,以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏至,-90,0,-180,0,，只有室速才有可能。,12,ppt课件,（3）QRS波额面电轴：电轴左偏在-300以上，有可能是室速,（,4,）胸导联,QRS,波形态特征,1,）胸导联,V,1,V,QRS,波呈同向性（正负）,2,）心动过速发作时，,V,1,V,导联均无,RS,波（无,R,s,、,S,、,RS,形,),而为,QR,、,R,、,QS,、,qR,、,QRS,波即诊断为室速。,3),胸导联,V,1,V,导联有,RS,波，任一,RS,波时间,100ms,，为室速（,RS,时间为,R,起点至,S,波最低点的时间,),。,4)V,1,V,QRS,波形态不符合传统的束支阻滞图形，便诊断为室速，宽,QRS,波心动过速时，,QRS,波有两种基本形态，分别为,RBBB,型和,LBBB,型。,13,ppt课件,（4）胸导联QRS波形态特征1）胸导联V1VQRS波呈同,Brugada,等在,1991,年根据宽,QRS,波心动过速发作的形态特征，结合电生理诊断，提出了四步鉴别诊断法,（,1),全部胸导联均无,RS,波、即为室速,（,2,）导联有,RS,波，,RS,时间,100ms,为室速,（,3,）存在房室分离，心室率,心房率为室速,（,4,）导联不表现为经典束支阻滞图形，而为室速图形,RBBB,型：,V,1,和,V,2,呈,R,、,QR,或,Rs,型，或为 耳征，,V,6,导联呈,QR,、,QS,、型或,RS,型,R/S30ms,RS,时间,70ms,，,V,6,呈,QR,或,QS,型，为室性心动过速。,14,ppt课件,Brugada等在1991年根据宽QRS波心动过速发作的形态,Brugada,对,554,例宽,QRS,波心动过速的电生理研究，其中,384,例呈室性心动过速，,170,例为室上性心动过速伴室内差异传导。,用四步诊断法的总敏感性为,98.7%,，,特异性为,96.5%,。,对室上性心动过速伴差传的敏感性,96.5%,，,特异性为,98.7%,。,鉴别较为简便、实用，如果室速的诊断在任何一步成立，则不再进行下一步分析。,若全部否定室速的诊断，则为室上性心动过速合并束支阻滞或为室内差异传导,。,15,ppt课件,Brugada对554例宽QRS波心动过速的电生理研究，其中,（,5,）与心动过速前的常规心电图进行对照,宽,QRS,波心动过速发作时，与原窦性心律合并束支阻滞图形截然不同，提示为室性心动过速。,窦性心律时有室性期前收缩，与心动过速时的,QRS,波形态在,12,个导联上形态,一致为室速。,若窦性心律时有房性期前收缩伴室内差异传导，或原有束支阻滞，与心动过速,QRS,波形态一致则诊断为室上性心动过速。,16,ppt课件,（5）与心动过速前的常规心电图进行对照宽QRS波心动过速发作,17,ppt课件,17ppt课件,18,ppt课件,18ppt课件,19,ppt课件,19ppt课件,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,预激综合征伴房颤,20,ppt课件,Lorem ipsum dolor sit amet,co,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,房颤合并预激综合征,21,ppt课件,Lorem ipsum dolor sit amet,co,（,6,）宽,QRS,波心动过速,QRS,波呈,LBBB,型，同时伴有电轴显著右偏，室速的可能性大。,标准导联,I,、,II,、,IIIQRS,呈负向同向性者，支持室速的诊断。,22,ppt课件,（6）宽QRS波心动过速QRS波呈LBBB 型，同时伴有电轴,2,、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别,（,1,）房室分离，旁路前传的室上性心动过速 不会发生房室分离，一旦有房室分离即诊断为室速。,（,2,）宽,QRS,波心动过速时，,V,1,V,导联,QRS,波呈负向同向性，应诊断为室速。,（,3,）无器质性心脏病、特别是无心肌梗死时的宽,QRS,波心动过速，,V,1,V,导联有,QR,波时，提示为室速。,（,4,）额面心电轴偏达,-90,0,-180,0,时，为室速。,23,ppt课件,2、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别（1）房室分离，旁路,3,、心脏起搏器相关的宽,QRS,波心动过速，植入起搏器后，由于心室起搏,QRS,波宽大畸形。仔细询问病史和查体有植入的起搏器，心电图上可见有起搏信号，均可与室速做出鉴别。,24,ppt课件,3、心脏起搏器相关的宽QRS波心动过速，植入起搏器后，由于心,4,、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别,快速房颤旁路前传，有时心室率很快可达,200,次,/min250,次,/min,，也能引起血流动力学障碍，极似室速。,但仔细分析心电图可见,RR,间期绝对不等，,QRS,波起始部有粗钝的预激波。由于旁路前传和房室结同时前传可产生不同时期的,QRS,波融合波，,QRS,波时间宽度不等。均可与室速鉴别。,25,ppt课件,4、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别 快速房颤旁路前传，,（三）食管心电图和食管心房调搏对宽,QRS,波心动过速的鉴别,1,宽,QRS,心动过速时食管心电图可清楚观察到,P,与,QRS,波的关系,若为房室分离，或显示为文氏型室房逆转，便可诊断为室速。,26,ppt课件,（三）食管心电图和食管心房调搏