Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,标题文字内容,Click here to add Title,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病肾脏病指南及,专家共识解读,糖尿病肾脏病指南及,糖尿病肾脏病的定义,糖尿病肾脏病(,Diabetic kidney disesase,DKD)是由糖尿病引起的慢性肾脏病(,chronic kidney disease,CKD),临床上以持续白蛋白尿或(和)肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)进行性下降为特征,可进展为终末期肾病(,end-stage renal disease,ESRD,),。,糖尿病肾脏病的定义糖尿病肾脏病(Diabetic kidne,透析患者的病因,糖尿病,50、1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System、Annual data report、2000、,患者数,估计,95%CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r,2,=99、8%,243,524,281,355,520,240,患者数,(,千,),糖尿病是终末期肾病的主要原因,透析患者的病因糖尿病50、1%高血压27%肾小球肾炎13%其,无肾病,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,血肌酐水平升高或,肾脏替代治疗,死 亡,American Journal of Kidney Diseases、2007;49(Suppl 2):pp S13-S154,糖尿病肾脏病各期年进展率,0、1%,0、1%,0、3%,2、0%,2、0%,2、8%,1、4%,3、0%,4、6%,19、2%,无肾病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或死 亡A,糖尿病肾脏病的流行病学,国外临床资料显示,糖尿病患者DKD的患病率为20-40%。,我国DKD的患病率亦呈快速增长趋势,2009-2012年我国2型糖尿病患病率的DKD在社区患者中为30-50%,在住院患者中为40%左右。,糖尿病肾脏病的流行病学国外临床资料显示,糖尿病患者DKD的患,2007,年美国肾脏病基金会,(NKF),所属肾脏病预后质量倡议,(KDOQI),工作组指南、,2012,年更新,2012,年改善全球肾脏病预后组织,(KDIGO),指南,2014,年美国糖尿病学会,(ADA),和,NKF,专家共识,2014,年中华医学会糖尿病学分会,(CDS),和内分泌病学分会,(CSE),专家共识,2017,年美国糖尿病学会,(ADA),临床指南,2007年美国肾脏病基金会(NKF)所属肾脏病预后质量倡议,糖尿病肾脏病的筛查和诊断,糖尿病肾脏病的筛查和诊断,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查,1,型糖尿病在确诊,5,年后进行筛查,2,型糖尿病确诊后应该马上开始筛查,筛查应包括,:,尿白蛋白,/,尿肌酐比值,(ACR),以晨尿为佳,血清肌酐和,eGFR,糖尿病肾脏病的筛查,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查糖尿病肾脏病的筛查,白蛋白尿,微量尿白蛋白是DKD肾脏损伤早期的临床表现,也是诊断DKD的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率(UAER)或UACR。,定时或24h 尿标本收集极为不方便,而且不能提高检测的准确度,与之相比UACR更加稳定且标本收集方便,只需要检测单次随机尿(清晨首次尿最佳)即可,故各临床指南和专家共识均推荐使用UACR。,白蛋白尿微量尿白蛋白是DKD肾脏损伤早期的临床表现,也是诊断,影响尿白蛋白的因素,24h,内剧烈运动,感染,(,尤其是泌尿系统感染,),发热,充血性心力衰竭,血糖过高,月经,血压过高,血脂过高,影响尿白蛋白的因素24h内剧烈运动,因尿白蛋白排泄受影响因素较多,个体内尿白蛋白排泄的变异系数接近40%,ADA、NKF、肾脏疾病卫教防治计划(NKDEP)、CDS及CES均推荐白蛋白尿的诊断需在3-6个月内复查,3次结果中至少2次超过临界值,同时排除影响因素,方可做出诊断。,因尿白蛋白排泄受影响因素较多,个体内尿白蛋白排泄的变异系数接,蛋白尿定义,蛋白尿定义,运动后微量白蛋白尿,(MAU)DM5,年,5-10,年,高灌注、高滤过期,DM25,年,50%,5-10,年,微量白蛋白尿,是,DKD,的最早且可逆性标志,运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年,微量白蛋白尿诊断流程,检测微量白蛋白尿,阳性,存在影响尿蛋白排泌的情况,是,去除影响因素再次检测,白蛋白阳性,否,3-6,个月内重复检测,2,次,是,3,次中有,2,次阳性,确诊微量白蛋白尿,开始治疗,否,是,否,否,1,年内复查,是,微量白蛋白尿诊断流程检测微量白蛋白尿阳性存在影响尿蛋白排泌的,肾小球滤过率(GFR),肾功能改变是DKD的重要表现,GFR是反映肾功能的主要指标。横断面调查结果显示,部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常,但差不多存在GFR下降,提示尿白蛋白阴性者也估计存在DKD,GFR可作为DKD的诊断依据之一,。,针对GFR的评估,目前各临床指南和专家共识均推荐使用血清肌酐及基于血清肌酐的GFR估计公式初始评估。,肾小球滤过率(GFR)肾功能改变是DKD的重要表现,GFR是,目前基于血清肌酐的eGFR的常用计算公式有CG(Cockcroft-Gault)公式、肾脏病饮食修正(MDRD)公式和2009年提出的慢性肾脏病流行病协作(CKD-EPI)公式。,2012年又提出基于血清胱抑素C的eGFR计算公式:CKD-EPI胱抑素C公式和CKD-EPI肌酐-胱抑素C公式。,目前基于血清肌酐的eGFR的常用计算公式有CG(Cockcr,KDIGO和ADA指南推荐使用CKD-EPI公式,而CDS专家共识推荐使用2006年我国预估肾小球滤过率(eGFR)协作组制定的适用于中国人的改良MDRD公式。,当eGFR准确性欠佳时,KDIGO指南建议补做其他指标(如胱抑素C或清除率测定)验证,当成人eGFR为4559 ml/min/1、73m2,且缺乏肾损伤标志时,建议增测胱抑素C,依照胱抑素C(eGFRcys)及肌酐-胱抑素C(eGFRcreat-cys)公式估算GFR。若eGFRcys和eGFRcreat-cys均60ml/min/1、73m2,则CKD诊断确立。,KDIGO和ADA指南推荐使用CKD-EPI公式,而CDS专,糖尿病肾脏病的诊断,糖尿病肾脏病的诊断,CKD的诊断,DKD是糖尿病引起的CKD,因此在诊断DKD之前,首先应明确糖尿病是否合并CKD,CKD诊断依据依照2012年KDIGO公布的CKD评价与管理临床实践指南。,CKD的诊断DKD是糖尿病引起的CKD,因此在诊断DKD之前,当糖尿病合并CKD时,需进一步明确其病因是否为DKD。由于目前DKD的临床诊断为推测性诊断,缺乏特异性的标准和指标。目前DKD临床诊断的依据有白蛋白尿和糖尿病视网膜病变。,当糖尿病合并CKD时,需进一步明确其病因是否为DKD。由于目,以下情况慢性肾病可考虑诊断为,DKD,:,存在大量蛋白尿,(B),或以下情况存在白微量蛋白尿:,存在糖尿病视网膜病变,(B),1,型糖尿病病程超过,10,年,(A),2007,年,NKF-KDOQI DKD,诊断建议,以下情况慢性肾病可考虑诊断为DKD:2007年NKF-KDO,以下情况慢性肾病可考虑诊断为,DKD,:,存在大量蛋白尿,糖尿病视网膜病变合并任何一期慢性肾脏病,在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者中出现微量白蛋白尿,2014,年,CDS DKD,诊断建议,以下情况慢性肾病可考虑诊断为DKD:2014年CDS DKD,以下情况应考虑为非,DKD,原因所致,:,无糖尿病视网膜病变;,GFR,较低或迅速下降;,蛋白尿急剧增多或肾病综合征;,顽固性高血压;,尿沉渣活动表现;,其它系统性疾病的症状或体征;,ACEI,或,ARB,开始治疗后,23,个月内,GFR,下降超过,30%,DKD,诊断建议,以下情况应考虑为非DKD原因所致:DKD诊断建议,糖尿病肾脏病的分期,糖尿病肾脏病的分期,ADA和,NKF-KDOQI分期,ADA指南推荐DKD分期参考2002年NKF-KDOQI 提出的CKD GFR分期。,ADA和NKF-KDOQI分期ADA指南推荐DKD分期参考2,CDS,分期,CDS,专家共识推荐DKD分期参考20,1,2年KDIGO提出GFR分期系统。,CDS分期CDS专家共识推荐DKD分期参考2012年KDIG,CES,和,KDIGO,分期,CES专家共识推荐DKD分期参考2012年KDIGO 提出的病因-肾小球滤过率-白蛋白尿(CGA)分期,其分期因素包括GFR和白蛋白尿,诊断用G1-5、A1-3表示。,临床分期可同时结合病理分期,糖尿病伴DKD一般无需作病理诊断,病理活检被认为是糖尿病肾脏病诊断的金标准,不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时,需考虑进行肾穿刺以确诊。,若已获得肾脏穿刺活检标本,建议进行病理分期。CDS和CES专家共识均推荐使用2010年肾脏病理学会国际专家组制定的分级标准分为4级,CES和KDIGO分期CES专家共识推荐DKD分期参考201,糖尿病肾脏病指南及专家共识解读课件,2010年肾脏病理学会DKD肾小球,病理,分级标准,2010年肾脏病理学会DKD肾小球病理分级标准,DKD的预后及并发症的评估,评价DKD的病情基于GFR和白蛋白尿。但影响DKD进展的因素还包括是否合并Non-DKD和其他危险因素及合并症情况(如年龄、性别、种族、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、心血管疾病及肾毒性药物使用等),实际工作中需要结合以上指标进行综合评估。,此外,DKD并发症的发生与肾功能水平紧密相关,当GFR60 ml/min/1、73m2时,还需对CKD并发症进行评估:包括代谢性酸中毒、电解质紊乱、贫血、慢性肾脏疾病-矿物质-骨代谢异常(CKD-MBD)、继发性甲状旁腺功能亢进等。,DKD的预后及并发症的