,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第,21,章 抗心绞痛药,概 述,心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。,发作时，病人胸骨后出现压榨性疼痛，疼痛可放射至左肩、心前区和左上肢，疼痛一般持续几分钟，休息或服用抗心绞痛药可缓解。,概 述,稳定型（典型）,变异型,：,不稳定型,【,心绞痛分型,】,【,病理机制,】,供氧,耗氧,正常,供氧,耗氧,心绞痛,【,药理作用,】,冠脉流量,灌注压,舒张期,心率,心室壁张力,心肌收缩力,冠脉痉挛，安静、活动时均可发作，属暂时性功能失调。,频繁发作，日趋严重，休息或含化硝酸甘油不能立即缓解。有初发、恶化、自发性等，可恶化导致心肌梗死或猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。,舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧枝循环开放供血供氧,舒张体血管，心脏前后负荷或心率心缩力耗氧量,抗血小板，防治血栓形成,心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起，原因,:,心肌需氧升高,冠脉痉挛,冠脉粥样硬化、狭窄，劳累时发作，休息或用硝酸甘油可缓解。,抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效,舒张冠脉,解除冠脉痉挛疼痛,促进侧支循环的形成供血,供,O,2,舒张小静脉,回心血量前负荷 心室壁肌张力；,舒张小动脉,外周阻力心后负荷,耗氧,心率,心肌收缩力,耗氧,抗血小板聚集，抑制血栓形成,药物分类,（一）硝酸酯类,常用的药物有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。,（二）,受体阻断药,常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。,（三）钙拮抗药,常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。,硝酸甘油,体内过程,硝酸甘油能舌下含服和静脉注射及皮肤贴剂应用，吸收好，作用快而维持时间较短。在肝脏代谢失活，经肾排泄。,第,1,节,硝酸酯类,药理作用,1.血管,能舒张全身静脉,动脉，舒张冠脉的输送血管。降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。,2.心脏,无明显作用，但剂量过大可由降压而引起反射性心率加快。,【,药理作用,】,2.,改变冠脉血流分布，缺血区供血,舒张冠脉运输血管和侧枝循环缺血区供血,回心血量左室压力心内膜血流,1.,扩张体血管，降低耗氧量,缺血部位,体循环,降低前负荷,减少回心血量,降低后负荷,扩张,动脉,阻力血管,扩张,静脉,毛细血管,扩张,硝酸酯类,2024/11/16,10,CGMP,硝酸甘油扩张血管的机制,硝酸甘油,SH,NO,或,SNO,（亚硝巯基）,+,鸟苷酸环化酶,+,抑血小板,Ca,2+,内流,Ca,2+,外流,激活蛋白激酶,血管平滑肌胞内,Ca,2+,血管舒张,冠脉侧枝循环,硬化斑块,形成狭窄,缺血区,非缺血区,硝酸甘油,冠脉窃流,大剂量,冠脉窃流,硝酸甘油扩张血管的机制,硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生,NO，,通过,NO,拟内源性血管内皮舒张因子（,EDRF）,而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内（,SH）,结合，形成,NO,产生作用。,【,不良反应,】,1.,各型心绞痛发作时首选。,高效、速效、经济、方便（含化、携带）,2.,急性心肌梗死,3.,心功能不全,【,临床用途,】,1.,血管扩张：颜面潮红、头痛、眼压升高、体位性低血压及晕厥，过量诱发加重心绞痛。青光眼、颅内高压禁用。,2.,大剂量：高铁血红蛋白血症,3.,快速耐受性：连用,1-2,周可产生，停药,1-2,周可恢复；宜间歇用药,1.,指导病人正确用药方法及正确用量：应随身携带；舌下含服；,2.,有效期仅为,6,个月,3.,用药期间戒酒,【,用药监护,】,2024/11/16,15,硝酸甘油的正确使用方法,1,、舌下含服,2,、采用坐姿或半卧姿服药,3,、选择最理想的药量,0.5,片或,1,片,/,次,4,、急救选速效类。反复发作，用中长效制剂,5,、硝酸甘油片与其他药合用,6,、硝酸甘油片可以预防性使用,7,、使用注意事项 避光的有色瓶内，随身携带，拿取方便。,目前，硝酸甘油已有了,贴膜剂,和,口腔喷雾剂,。,2024/11/16,16,心率舒张期供血时间 供血供氧,在非衰竭心脏残留血量不会增加,促进,HB,中氧的解离,非缺血区血管收缩缺血区的血液供应,改善缺血区血液供应,【,作用用途,】,第二节,受体阻断药,【,不利因素,】,【,作用分析,】,阻断,1,受体心率收缩力耗氧量,稳定型心绞痛（伴高血压心动过速者）,普萘洛尔,阻断,2,受体冠脉收缩供血,变异性心绞痛禁用,阻断,受体后，使,受体作用占优势，易致冠脉痉挛,阻断,1,受体收缩力射血时间、残留血量,耗氧量,心力衰竭：负性肌力，心室壁张力,；,支气管哮喘；,变异性心绞痛禁用；,久用骤停：反跳现象；,与维拉帕米合用：禁用或慎用,(,负性频率,负性肌力,),。,静注时宜缓慢，并同时监测心率、血压和心电图，休,息时心率应不低于,50,次,/,分。,不良反应及用药监护,第,3,节,钙,通道阻滞药,常用,硝苯地平,，可舌下给药，起效快，为,变异型心绞痛的首选药物,。但无明显的抗心律失常作用。,其它药物：维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪、桂利嗪,抗心绞痛机制,1.,降低心肌耗氧量：,扩张小,A,、小,V,心脏前后负荷（室壁张力）,心肌收缩力心率,交感神经活性,2.,增加供血供氧,：扩张冠状,A,（大的输送血管、侧支循环）,3.,保护心肌细胞：,减轻缺血所致的胞浆内钙超负荷。,临床应用,治疗心绞痛的常用药物，特别适用于伴有,高血压、快速型心律失常,、哮喘及脑缺血患者。,硝苯地平是变异型心绞痛的首选药。,维拉帕米对劳累型心绞痛效果好。,地尔硫卓克用于各型心绞痛。,不良反应,较多见：踝、足、小腿肿胀。,扩张血管：颜面潮红、心悸、头痛、低血压等,与心得安合用：疗效,但,BP,；应减量使用,用药期间应戒酒,久用骤停：加重心绞痛。,升高、增加,降低、减少,不变,三类抗心绞痛药的作用和联合用药效应比较表,作用 硝酸酯类,受体阻断药 钙拮抗药 三类合用,药物,心 率,心肌收缩力,心室容积和压力,心室壁张力,冠 脉 阻 力,心内膜下层供血,心肌耗氧量,血 压,硝酸甘油与普萘洛尔（心得安）,联合应用优点,1.,疗效,两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数。,2.,不良反应,硝酸甘油扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷，可抵消普萘洛尔扩大心室容积，心室壁张力增高引起的心肌耗氧量的增加的缺点；普萘洛尔通过,受体阻断,能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。,3.,应用剂量,心痛发作氧失衡，降低氧耗增血供。,二硝一安有异同，作用用途要分清。,硝酸甘油含化快，各型发作都适用。,心快高压稳定型，普萘洛尔得安静。,变异首选心痛定,硝苯地平是同名。,硝苯地平心痛定，变异心痛也定宁。,不稳定型最严重，三药合用可协同。,合用须防血压低，减量监护要跟踪。,药物歌谣,临床选药,选 药,剂量与疗程,联合用药,硝酸酯类,：,各型发作，急性发作首选硝酸甘油。,受体阻断药,：,治疗稳定型,（,尤为伴高血压心动过速者,）,、不稳定型心绞痛可减少发作次数。,钙拮抗药,：,变异型首选，也适用于稳定型、不稳定型（硝苯地平可加快心率，对此不利）。,硝酸酯类,：,易产生耐药性，给药间隔时间应大于,8h,，停药期间可用钙拮抗药代替。,受体阻断药,：,个体差异大，易从小剂量开始，切不可突然停药。,各类药物都应该从小量开始到最佳剂量。,联合用药可以取长补短，增强疗效,硝酸异山梨醇普萘洛尔,钙通道拮抗药,+,受体阻断药,给药时机,：稳定型心绞痛在上午易发作，宜早晨用药；变异型心绞痛对在休眠时发作，易在睡前服用。长效药物能提高依从性。,抗心绞痛药物练习题,1.,抗心绞痛药的主要共同作用是,A.,减慢心率,B.,抑制房室传导,C.,减少心肌耗氧量,D.,扩张冠状动脉,2.,缓解心绞痛发作首选,A.,硝酸甘油,B.,硝酸戊四醇酯,C.,普萘洛尔,D.,维拉帕米,3.,硝酸甘油抗心绞痛与何种因素无关,A.,降低心肌耗氧量,B.,减慢心率,C.,扩张冠脉血管,D.,改善缺血区血液供应,4.,硝酸甘油正确的给药方法是,A.,口服,B.,舌下含化,C.,吸入,D.,肌内注射,5.,硝酸甘油的禁忌症不包括,A.,急性心梗,B.,青光眼,C.,脑出血,D.,颅内高压,6.,硝酸甘油过量不会引起,A.,搏动性头痛,B.,高铁血红蛋白血症,C.,心率减慢,D.,体位性低血压,7.,硝酸甘油与哪类药合用可提高抗心绞痛的疗效,A.,受体阻断药,B.,受体阻断药,C.,受体阻断药,D.,受体阻断药,8.,硝苯地平适用于治疗变异性心绞痛的主要是其能,A.,心肌收缩力减弱,B.,心率减慢,C.,解除冠脉痉挛,D.,外周小动脉扩张,9.,变异型心绞痛宜首选,A.,心得安,B.,心痛定,C.,硝酸异山梨醇酯,D.,强心甙,10.,不宜用于变异性心绞痛的是,A.,硝酸甘油,B.,普萘洛尔,C.,硝苯地平,D.,地尔硫卓,11.,对伴有高血压和哮喘的冠心病人宜选用,A.,硝苯地平,B.,心得安,C.,氨茶碱,D.,异丙肾上腺素,12.,可增加左室压力和容积的抗心绞痛药,A.,硝酸甘油,B.,普萘洛尔,C.,地尔硫卓,D.,硝酸异山梨醇酯,13.,普萘洛尔适合于,.,变异性心绞痛,.,稳定,(,劳力,),型心绞痛 ,.,伴支气管哮喘的心绞痛 ,.,伴心动过缓的心绞痛,