单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,2010,年度卫生部全国细菌耐药基础网监测结果,2010,年，全国参加细菌耐药监测的医院,129,家，共收集,273808,株细菌，其中革兰阳性菌,83195,株（占,30.38%,）、革兰阴性菌,190613,株（占,69.62%,）。,在全部标本中，,10.49%,标本来自门急诊患者，,89.51%,来自于住院患者（其中,9.87%,为重症监护病房患者）。,2010年度卫生部全国细菌耐药基础网监测结果2010年，全国,1,2010,年度卫生部全国细菌耐药基础网监测结果,在,革兰阳性菌,中，分离量居前,3,位为葡萄球菌、肠球菌和链球菌属细菌；,在,革兰阴性菌,中，分离量居前,3,位的为大肠杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。,重症监护病房,（,ICU,）分离细菌量居前,4,位者分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠杆菌；,急诊室,排序为鲍曼不动杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。,2010年度卫生部全国细菌耐药基础网监测结果在革兰阳性菌中，,2,2010,年度卫生部全国细菌耐药基础网监测结果,三级医院整体细菌耐药较为严重，有些细菌呈多重耐药特点：,MRSA,和鲍曼不动杆菌,等对多数抗菌药物耐药率超过,40%,，铜绿对多数抗菌药物耐药率超过,20%,；,多数细菌耐药性无明显增加，但,鲍曼不动杆菌,对亚胺培南和头孢哌酮,/,舒巴坦耐药率呈逐年增高趋势；,ICU,耐药率明显高于非,ICU,和门诊；,随患者年龄增加，细菌耐药率增加。,2010年度卫生部全国细菌耐药基础网监测结果三级医院整体细菌,3,抗生素使用现状,使用抗生素的适应症过宽,使用抗生素的频率过高,使用过程中频繁更换抗生素,抗生素过分依赖粉剂,细菌对抗生素的耐药越来越普遍,以肺炎链球菌为例，对青霉素不敏感达,20%,以上，对大环内脂类不敏感高达,75.4%,，对头孢克洛不敏感达,30%,抗生素使用现状使用抗生素的适应症过宽,4,抗生素使用现状,大量耐药菌的出现对医疗及社会造成巨大危害,造成抗感染治疗的失败、住院时间延长、甚至死亡,开发一种抗生素一般需要,10,年左右的时间，而一代耐药菌的产生只需要很短的时间，抗生素研制的速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度,抗生素使用现状大量耐药菌的出现对医疗及社会造成巨大危害,5,近年来细菌耐药性发展的现状,细菌耐药情况的变迁,1920,1960,年,G+,菌 葡萄球菌,1960,1970,年,G-,菌 铜绿假单胞菌等,70,年代末至今,G+,，,G-,菌,MRSA,耐甲氧西林葡萄球菌,VRE,耐万古霉素肠球菌,PRP,耐青霉素肺炎链球菌,ESBLs,超广谱,-,内酰胺酶,(G-),AmpC ,型,-,内酰胺酶,(G-),近年来细菌耐药性发展的现状 细菌耐药情况的变迁,6,各种耐药菌特点及用药方案,细菌耐药及抗生素的选择课件,7,产超广谱,-,内酰胺酶细菌（,Extended spectrum beta lactamases ESBLs,）,产,ESBLS,最常见的细菌：,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌,、伤寒沙门菌,产,ESBLS,的可能原因：,1.,与应用三代头孢菌素过多有关,尤其是头孢他啶，还有头孢曲松、头孢噻肟,2.,与病人免疫功能有关,中性粒细胞减少者（尤其是儿童）,肿瘤病人（放、化疗）,慢性病病人,住院较久者,长期预防性用药者,产超广谱-内酰胺酶细菌（Extended spectrum,8,产,ESBLs,的细菌的治疗措施,临床上,首选碳青霉烯类,(,亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等,),。,可使用头霉素类,(,头孢美唑、头孢西丁等,),抗生素，但只能解决,2/3,的感染。,也可选择,-,内酰胺类抗生素酶抑制剂（如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）。,喹诺酮类、氨基糖甙类抗生素有一定耐药性,需参照体外药敏试验选用。,第,4,代头孢菌素对产,ESBLs,菌感染的疗效尚有争议。,产ESBLs的细菌的治疗措施临床上首选碳青霉烯类(亚胺培南、,9,耐甲氧西林葡萄球菌（,methecillin resistance staphylococcus,MRS,）,种类：,MRSA,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MRSE,耐甲氧西林表皮葡萄球菌,传播原因：,1.,直接接触、空气传播和环境污染。,2.,携带者：例如，气管切开、大面积伤口感染,MRSA/MRSE,的病人携带有大量的细菌，造成细菌扩散的可能性较大。,耐甲氧西林葡萄球菌（methecillin resistan,10,耐甲氧西林葡萄球菌的治疗措施,1.,严重感染，,首选,万古霉素（稳可信）。稳可信是,2011,年,IDSA,推荐的治疗,MRSA,感染的首选抗生素，可用于肺炎、感染性心内膜炎、败血症。,英国的,MRSA,指南认为他格式与稳可信具有相似的作用。,2.,利奈唑胺被只推荐用于肺炎，作为次选，有骨髓抑制等副作用，且已有耐药菌出现。,3.,严重感染（败血症、心内膜炎），可联用利福平。,耐甲氧西林葡萄球菌的治疗措施1.严重感染，首选万古霉素（稳可,11,耐青霉素肺炎链球菌（,penicillin resistant streptococcus pneumonia PRSP,）,近期抗生素使用史是,PRSP,携带的危险因素。,PRSP,的治疗：,美国胸科协会,(ATS),建议,:,若肺炎链球菌对青霉素的,MIC2mg/L,可选用头孢呋新、大剂量阿莫西林、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类抗生素,;,如果,MIC4mg/L,建议应用新喹诺酮类抗生素、万古霉素或克林霉素。,新喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星等,其抗菌谱覆盖,G+,、,G-,和非典型病原体。,耐青霉素肺炎链球菌（penicillin resistant,12,耐万古霉素肠球菌（,vancomycin resistant enteroccoccus,VRE,）,VRE,的出现与万古霉素的大量及不合理使用有关。,VRE,治疗：,利奈唑胺对粪屎肠球菌,(,包括,VRE),具有良好的抗菌活性。,对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感,故可采用替考拉宁与氨基糖甙类或环丙沙星合并使用,如菌株对青霉素和氨基糖甙类均有一定敏感性,可用氨苄西林与氨基糖甙类合用,;,如菌株对青霉素耐药,则可用头孢曲松,(,或头孢噻肟,),联合氨基糖甙类或环丙沙星,耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant,13,产,型,-,内酰胺酶（,AmpC,酶）的革兰阴性杆菌,产酶菌：,阴沟肠杆菌是最常见,其它革兰氏阴性菌如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等。,治疗：,对青霉素类、,1,、,2,、,3,代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药；,对,碳青霉烯类及,4,代头孢菌素,敏感,临床上宜作为首选药物。,非,-,内酰胺类抗生素,(,喹诺酮类、氨基糖甙类,),部分有效,需根据药敏试验选用。,产型-内酰胺酶（AmpC 酶）的革兰阴性杆菌产酶菌：,14,铜绿假单胞菌,耐药机制：产生,ESBLs,、,AmpC,酶、主动泵出、形成生物被膜,治疗：,对铜绿假单胞菌肺炎,首选抗铜绿假单胞菌药物,（哌拉西林,/,他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南或美罗培南）,+,环丙沙星或左氧氟沙星,（,750mg,）,亦可选抗铜绿假单胞菌药物,+,氨基糖甙类,+,喹诺酮类或阿奇霉素。,铜绿假单胞菌耐药机制：产生ESBLs、AmpC酶、主动泵出,15,不动杆菌属,菌种：鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌等。,治疗：,首选,亚胺培南或氟喹诺酮类加阿米卡星,；替代药有头孢他定。,耐碳青霉烯不动杆菌属引起的,VAP,可考虑采用多粘菌素,(colistin),治疗,不动杆菌属菌种：鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌,16,嗜麦芽窄食单胞菌,治疗：,首选：复方新诺明。,候选：替卡西林,-,克拉维酸、氨曲南、环丙沙星。,嗜麦芽窄食单胞菌治疗：,17,耐药菌感染，重在预防,细菌耐药及抗生素的选择课件,18,手卫生的重要性,医务人员并没有意识到手上的污染细菌,医务人员可通过下列简单行为，造成手上污染,10,2,10,3,个菌落：,-,将患者抬上床,-,测量血压或脉搏,-,接触患者的手,-,协助患者在床上翻身,-,接触患者的床单,-,接触各种设备如床档、,IV,泵,手卫生的重要性医务人员并没有意识到手上的污染细菌,19,医务人员耐药菌感染的控制措施,手部清洁,-,是预防院内获得性感染的措施中最简单、唯一有效的方法,-,进行手部清洁：在接触不同患者之间、接触可能导致传染的物品（血液、体液）之后、去除手套后,医务人员耐药菌感染的控制措施手部清洁,20,谢谢,谢谢,21,