单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,晚晚期支架内血栓形成,1,例,张春来,晚晚期支架内血栓形成1例张春来,1,现病史,患者单,XX,，女性,73,岁，主因发作性胸闷、胸痛,5,年，加重,3,小时于,2016-11-11 16:53,急诊入院,。患者,5,年前因急性下壁心肌梗死，就诊于我院行介入治疗，植入支架。,否认高血压及糖尿病病史。,吸烟史,10,年，,4,支,/,天，无饮酒史。,现病史患者单XX，女性73岁，主因发作性胸闷、胸痛5年,2,体格检查,T,：,36.5 P,：,70,次,/,分,R,：,27,次,/,分,BP,：,101/62mmHg,查体：神清语利，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音,。第,一心音强弱不等，心室律绝对不齐，心室率约,70,次,/,分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，双下肢无指凹性水肿。,体格检查T：36.5 P：70次/分,3,入院心电图,房颤，心室率,70,次,/,分,，,、,、,avF,导联,ST,段抬高。,入院心电图房颤，心室率70次/分，、avF导联ST段,4,入院后诊断,冠状动脉性心脏病,急,性下壁心肌梗,死,心功能分级（,Kllip,分级）,级,陈旧性下壁心肌梗死,冠状动脉支架植入术,后,心,律失常,-,心房纤颤,入院后诊断冠状动脉性心脏病,5,入院治疗,急诊行冠脉介入治疗；,病人病情迅速恶化，,且反复呕吐,血压难以维持，加用多巴胺维持血压；,病人呕吐咖啡样物约,300ml,，考虑应激性溃疡,;,（后检查呕吐物潜血,+,）,怎么办？,入院治疗急诊行冠脉介入治疗；,6,入院治疗,溶栓？,药物保守治疗？,急诊,PCI,？,急诊,PCI,！,入院治疗溶栓？,7,右冠状动脉造影：,右冠,脉近端闭塞,。,冠脉造影,右冠状动脉造影：右冠脉近端闭塞。冠脉造影,8,左侧冠状动脉造影：,前,降,支近段,50-60%,狭窄，中间支近段,95%,狭窄，,回旋,支近段,95%,狭窄,。,左侧冠状动脉造影：前降支近段50-60%狭窄，中间支近段95,9,造,影结,果分析,右冠,脉闭塞是主要矛盾，是应激性溃疡的原因。,左冠条件差，不打开闭塞病变病人必死，应激性溃疡更不会好。,打开闭塞病变。,抗凝药物选择。肝素、低分子肝素、,替洛非班、,比伐卢定,造影结果分析右冠脉闭塞是主要矛盾，是应激性溃疡的原因。,10,行血栓抽吸,预扩张球囊扩张,PCI,过程,行血栓抽吸预扩张球囊扩张PCI过程,11,植入支架,植入支架,12,后扩张球囊,后扩张球囊,13,多体位观察,多体位观察,14,手术过程,6FJR4,指引导,管；,0.014PILOT50,指引导,丝；,血,栓抽,吸导管；,TREK2.012mm,球,囊；,Xiencep4.0X23mm,支,架；,NC.KONGGOU4.015mm,球,囊。,手术过程6FJR4指引导管；,15,术后用药,口服药物,阿司匹林,100mg 1/,晚,氯吡格雷,75mg 1/,日,立普妥,20mg 1/,晚,静脉泵入,泮托拉唑及生长抑素，,2,天后改口服,泮托拉唑,40mg 1/,日,术后用药口服药物,16,化验结果,心肌酶,：,CK 831u/l,，,CKMB119 u/l,。肌钙蛋白,TNI,3.6,ng/ml,BNP,2190,ng/L,。,超敏,C,反应蛋白,7.49,mg/l,。,电解质：血钾,3.22mmol/l,钠,128,mmol/l,余项正常。血脂：总胆固醇,9.24,mmol/l,低密度脂蛋白,6.89,umol/l,，余项正常。血同型半胱氨酸,22.6umol/l,。,化验结果心肌酶：CK 831u/l，CKMB119 u/l,17,术后心电图,窦性心律，心率,72,次,/,分,，,、,、,avF,导联,ST,段回落。,术后心电图 窦性心律，心率72次/分，、avF,18,术,后超声,术后超声,19,个人小结,支架晚期血栓形成原因不明，血小板抑制率正常。,两利相权取其重，两害相权取其轻。,比伐卢定半衰期,25,分钟，出血风险小，用药风险可控。,左冠脉病变何时做？,个人小结支架晚期血栓形成原因不明，血小板抑制率正常。,20,HAS-BLED,评分,2,分,。出血风险,4.1%.,HAS-BLED评分2分。出血风险4.1%.,21,CRUSADE,评分,58,分,。危险等级极高危，出血概率,19.5%,CRUSADE评分58分。危险等级极高危，出血概率19.5%,22,个人意见,病人有心衰二次手术不宜过早；,二次手术前应该再次评估临床出血风险（检查,HP,、胃镜等）；,出血高危人群二级预防用药要谨慎。,个人意见病人有心衰二次手术不宜过早；,23,