,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,难治性心力衰竭的综合治疗,难治性心力衰竭的综合治疗,1,定 义,难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善,定 义难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗,2,CAD,Hyp,CM,Valv,LVD,Remodeling,Low EF,Arrhythmias,Death,Pump Failure,CHF,Symptoms,Non Cardiac,Factors,CADLVDRemodelingLow EFArrhythm,3,当前治疗手段,当前治疗手段,4,临床分类,左心衰竭,右心衰竭,临床分类左心衰竭,5,出入量的管理是关键,呼出水蒸气,=500ml,皮肤不显性蒸发,=500ml,粪,=100ml,尿液,=1500ml,氧化水,=300ml,食物含水,=1000ml,饮水,=1200ml,2500ml,2500ml,出入量的管理是关键呼出水蒸气=500ml皮肤不显性蒸发=50,6,急性失代偿期，若无明显低血容量因素,(,大出血、严重脱水、大汗淋漓等,),者，每天摄入液体量一般宜在,1 500 ml,以内，不要超过,2 000 ml,。保持每天出入量负平衡约,500 ml,，严重肺水肿者水负平衡为,1 000,2 000 ml,d,，甚至可达,3 000,5 000 ml,d,，以减少水钠潴留，缓解症状。,3,5 d,后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。,急性失代偿期，若无明显低血容量因素(大出血、严重,7,病 因,原发性心肌损害,心脏负荷过重,缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死,心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见,心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等,压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等,容量负荷（前负荷）过重：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等,病 因原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心,8,非洋地黄类正性肌力药物,呼吸困难进行性加重，,临床研究表明，静脉滴注可明显增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；,药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗,例5 以休克血流动力学异常为首发表现,用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者。,例2 以少尿为临床首发表现,感染：呼吸道感染最常见,Arrhythmias,适用于窦性心律的HFREF患者。,用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者。,急性失代偿期，若无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内，不要超过2 000 ml。,米(520mg/h),诱 因,感染：呼吸道感染最常见,心律失常,血容量增加,过度劳累或情绪激动,治疗不当（医源性）,原有心脏病变加重或并发其他疾病,非洋地黄类正性肌力药物诱 因感染：呼吸道感染最常见,9,治 疗,药物治疗,非药物治疗,治 疗,10,利尿剂,(I,类，,A,级,),血管紧张素转换酶抑制剂,(I,类，,A,级,),血管紧张素,受体拮抗剂,受体阻滞剂,(I,类，,A,级,),醛固酮受体拮抗剂,(,类,B,级,),洋地黄类正性肌力药物：地高辛,(a,类，,A,级,),非洋地黄类正性肌力药物,8.,新药,利尿剂(I类，A级),11,关于利尿剂抵抗,心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。,解决方案：,静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注,(10,40mg/h),；托拉噻,米,(5,20mg/h),2,种或,2,种以上利尿剂联合使用；,应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺,(2,5g/kg,-1,min,-1,),关于利尿剂抵抗 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大,12,非洋地黄类正性肌力药物,多巴胺：通过刺激,-,肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。,3-5g/kg/min,有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率,100,次,/,分的心衰病人要慎用；,多巴酚丁胺：通过刺激,1-,受体兴奋产生剂量,-,依赖正性肌力作用。起始剂量：,2-3g/kg/min,静滴，无负荷剂量。依据临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度，同时要监测血压；,米力农：是磷酸二酯酶抑制剂，同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。首剂,25,50g/kg,静注（大于,10min,）继以（,kgmin,）静滴,非洋地黄类正性肌力药物多巴胺：通过刺激-肾上腺素能受体来增,13,新 药,1,）正性肌力药物,左西孟旦（,a,类，,B,级）,钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白,C,促进心肌收缩，还通过介导,ATP,敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于,肾上腺素能刺激，可用于正接受,受体阻滞剂治疗的患者,。,临床研究表明，静脉滴注可明显增加急性心衰患者,CO,和每搏量，降低,PCWP,、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率,用法：首剂,12-24,g/kg,静脉注射（大于,10 min,），继以,0.1,gkg,-1,min,-1,静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压,100 mm Hg,的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压,新 药1）正性肌力药物左西孟旦（a类，B级）钙增,14,左西孟旦,双重机制,左西孟旦双重机制,15,左西孟旦,负荷量：,10,分钟内给予,12g/kg,维持量：,剂量调整范围：,2012ESC/2013,ACCF/AHA,心衰指南推荐使用方法,左西孟旦负荷量：10分钟内给予12g/kg2012ESC/,16,2,）血管扩张药,新活素、奈西立肽（,a,类，,B,级）,新活素：,晚近的两项研究（,VMAC,和,PROACTION,）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰,应用方法：先给予负荷剂量,1.500,g/kg,，静脉缓慢推注，继以,0.0075-0.015,gkg,-1,min,-1,静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般,3 d,，不超过,7 d,2）血管扩张药 新活素、,17,扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量,促进钠的排泄，有一定的利尿作用,可抑制,RAAS,和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环,药理作用,扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性,18,3,）血管加压素,V2,受体拮抗剂,托伐普坦,能有效降低充血性,/,容量超负荷状况,其效果要高于强效利尿剂 对伴有低钠血,症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状,况。,不刺激神经内分泌系统,不导致电解质紊乱,不影响长期生存率,3）血管加压素V2受体拮抗剂 托伐普坦,19,目前主要普坦类药物,Conivaptan,Lixivaptan,Satavaptan,Tolvaptan,作用受体,V,1a,/V,2,V,2,V,2,V,2,使用途径,静脉注射,口服,口服,口服,开发公司,Astellas,CardioKine,Sanofi-Aventis,Otsuka,（日本大家）,上市情况,美国上市,未上市,未上市,美国、欧盟、日本上市,中国：,2011,年,9,月批准,目前主要普坦类药物ConivaptanLixivaptanS,20,产品特性总结,产品名称,商品名：苏麦卡,通用名：托伐普坦,Tolvaptan,产品分类,下丘脑垂体激素及其类似物,血管加压素,II,型受体拮抗剂（,V,2,受体拮抗剂）,适应症,用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度,125mEq/L,，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（,SIADH),的患者。,作用机理,与肾脏的,V2,受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出,有效性,能有效纠正血钠，无论是短期（,7,天）和长期（,2,年）的试验都是有效的,能减轻患者的高容量（水肿）状况,口服后,24,小时开始起效,排水能力超过呋塞米（速尿）,安全性,主要的副反应同药理作用一致，口干、口渴和尿多,推荐服法,口服，每天,15mg,，早上服用，,57,天,生产,进口原料，浙江生产,(,大冢原研产品）,21,产品特性总结产品名称商品名：苏麦卡通用名：托伐普坦,病例,1,杨*，女性，,79,岁，因“活动后胸闷气喘六月余，加重半月”于,201,5,-,11,-1,1,收入我院心内科。,初步诊断：,缺血性心肌病 心脏扩大 心功能,级,2,型糖尿病 糖尿病肾病 高血压病,3,级 极高危险组,入院后予以抗血小板、改善心功能等治疗，但心衰仍有反复发作。因使用利尿剂、进食差患者入院后出现低血钠（,131,mmol/L,，,2015-11-30,），,2015-12-1,开始间断使用苏麦卡，后小便量增多，血钠逐渐恢复正常。,病例1 杨*，女性，79岁，因“活动后胸闷气喘六月余,22,托伐普坦使用对电解质影响,（病例,1,）,托伐普坦使用对电解质影响（病例1）,23,托伐普坦使用对电解质影响,（病例,1,）,托伐普坦使用对电解质影响（病例1）,24,4,）依法布雷定,作用机制：,该药是心脏窦房结起搏电流,(If),的一种,选择性特异性抑制剂,，以剂量依赖性方式抑制,If,电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。,11/16/2024,25,4）依法布雷定 作用机制：,适应证,：,适用于窦性心律的,HFREF,患者。使用,ACEl,或,ARB,、,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然,70,次,min,，并持续有症状,(NYHA,1V,级,),，可加用伊伐布雷定,(,a,类，,B,级,),。不能耐受,受体阻滞剂、心率,70,次,min,的有症状患者，也可使用伊伐布雷定。,11/16/2024,26,适应证：适用于窦性心律的HFREF患者。使用A,应用方法：,起始剂量2.5 mg、2次d，根据心率调整用量，最大剂量7.5 mg、2次d，患者静息心率宜控制在60次min左右，不宜低于55次min。,11/16/2024,27,应用方法：起始剂量2.5 mg、2次d，根据心率,不良反应：,心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。,11/16/2024,28,不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均,难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。,多巴胺和多巴酚丁胺对心率100次/分的心衰病人要慎用；,多巴胺：通过刺激-肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。,多巴胺和多巴酚丁胺对心率100次/分的心衰病人要慎用；,用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者。,5 mg