单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,腹腔镜肝包虫内囊摘除术手术及术后处理要点,背景,囊型包虫病，又称细粒棘球蝴病,(ccysticEchinococcosis CE),是由细粒棘球绦虫的幼虫期感染宿主所致，常见于东欧、北非、地中海区域、中亚及我国西北牧区的具有地方性特色的慢性寄生虫传染病。,新疆维吾尔自治区属我国包虫病高发地区，农牧区发病率高达2.7%。肝脏是细粒棘球蚴感染的常见靶器官，约占全身器官的75%。,虽然药物和介入治疗肝囊型包虫病取得了一定的疗效，因其具有局限性和不彻底性，外科手术仍是肝囊型包虫病的一线治疗方法。,目前，肝包虫内囊摘除术到肝局部切除术等应用于肝囊型包虫病。近年来，因腹腔镜技术的住院时间短、术中创伤小、术后疤痕不明显等显著特点逐渐被应用在肝包虫病手术中。,肝包虫病的传染途径,肝包虫病的成虫，主要是寄生在狗小肠内，它会随着狗的粪便而排出，也因此，虫卵常会粘附在狗的毛发或牛羊毛发上，易对环境、食物等造成污染，当人吞食了被虫卵污染过的食物后，就会感染。,人体是一种中间宿主。当包虫的虫卵与人体肠道内的消液发生作用后，虫体会脱壳而出，穿过肠粘膜，进入门静脉系统，而大局部的虫体会被阻留于肝脏内。当虫体在人体内经过三周的发育后，就会发育为包虫囊了。,包虫囊肿在肝内逐渐长大，依所在部位引起邻近脏器的压迫病症，并可发生感染，破裂播散及空脏器阻塞等并发症。,包虫病诊断标准2021,标准起草单位：中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所，新疆维吾尔自治区包虫病临床研究所，青海省地方病预防控制所，四川省疾病预防控制中心，新疆维吾尔自治区疾病预防控制中心。,标准主要起草人：伍卫平、温浩、王虎、杨文、童苏祥、江莉。,诊断依据,1.流行病学史：有在流行区的居住、工作、旅游或狩猎史，或与犬、牛、羊等家养动物或狐、狼等野生动物及其皮毛的接触史；在非流行区有从事对来自流行区的家畜运输、宰杀、畜产品和皮毛产品加工等接触史。,2.临床表现包虫病病人早期可无任何临床病症，多在体检中发现。主要的临床表现为棘球蚴囊占位所致压迫、刺激、或破裂引起的一系列病症。囊型包虫病可发生在全身多个脏器，以肝、肺多见。泡型包虫病原发病灶几乎都位于肝脏，就诊病人多属晚期。,影像学检查：,1.发现占位性病变,2.以下任一检查发现包虫病的特征性影像。,B超扫描、X线检查。计算机断层扫描CT或磁共振成像MRI,检查。,3.实验室检查,酶联免疫吸附试验ELISA、间接红细胞凝集试验IHA、,PVC薄膜快速ELISA、免疫印迹技术Westernblot，WB,4.病原学检查，在手术活检材料、切除的病灶或排出物中发现棘球蚴,囊壁、子囊、原头节或头钩,子囊液的密度低于母囊液，含有子囊时，显示有密度略低的多个较小的圆形低密度影。过多的子囊可充满母囊，相互挤压呈方形、菱形呈蜂房状。钙化的外囊呈不规那么的“蛋壳状结构，亦可呈斑块装、条状或整个棘球蚴囊全部钙化，内囊破裂后，囊壁塌陷形成各种不规那么图像。由于包虫死亡，囊液吸收浓缩，类似干酪样变并含有变性的子囊，CT值增高而不均匀，近似实质性肿瘤影像，但CT增强扫描时不出现强化。位于肝顶部或边缘的棘球蚴囊可出现球形或半弧形凸出的边缘。,典型的囊型包虫病CT可显示大小不等的类球形囊状占位阴影。内囊壁光滑，厚度1mm3mm，囊内充满液体呈水样密度，外囊壁较厚，3mm8mm，可显示双壁征，界线清楚，加强扫描时周围肝组织密度增加而棘球蚴囊密度不增加，显示边界明显，可与血管瘤、肝癌鉴别。,CE鉴别诊断,肝囊肿：影像学检查显示囊壁较薄，无“双层壁囊的特征，并可借助包虫病免疫学检查加以区别。,细菌性肝脓肿：无棘球蚴囊的特征性影像，CT检查可见其脓肿壁外周有低密度水肿带；全身中毒病症较重，白细胞数明显升高；包虫病免疫学检查阴性。,右侧肾盂积水和胆囊积液：除无棘球蚴囊的影像学特征外，包虫病免疫学检查阴性。,CE的治疗,包虫病指导纲要建议肝囊型包虫病以手术为主要治疗方法，以药物治疗为辅助治疗方法。,手术治疗：彻底去除和杀灭包虫虫体而到达治疗目的，常用的手术方式有：,肝囊型包虫病内囊摘除术。,肝囊型包虫病外囊完整剥除术。,肝囊型包虫病内囊摘除 外囊次全切除术。,肝囊型包虫病肝局部切除术。,肝囊型包虫病经皮穿刺引流囊液术。,腹腔镜肝囊型包虫病摘除术。,腹腔镜内囊摘除术,肝囊型包虫病腹腔镜包虫摘除术：随着腹腔镜技术的成熟和开展，其在治疗肝囊型包虫病中取得了很大的进展。腹腔镜手术具有创伤小、减少术后疼痛、明显缩短住院时间和康复时间等优点。手术方式包括完整包虫外囊切除术、内囊摘除术和肝叶切除术。考虑到包虫病囊液外溢播散种植的生物学特点，需要严格把握适应证，首选完整包虫外囊切除术和肝叶切除术。,适应证：,位于肝,、,、,、,段的单发肝囊型包虫病囊肿。,外囊壁要有一定厚度，一般。,靠近边沿的局限在一个肝段或叶内多发性肝囊型包虫病囊肿。,心肺功能好，能耐受腹腔镜手术。,腹腔镜肝包虫内囊摘除术,手术在全身麻醉下进行，并取“大字体位。术者站立于双腿中间，第一助手和器械护士站立于包虫囊肿同侧，扶镜手站立于患者下端并根据病灶位置选择 TROCAR 位置。如病灶在左侧从右面进、反之亦然。建立气腹并将气腹压力根据患者的体重控制在 12 14 mm Hg1 mm Hg=0.133 k Pa。首先将 10 mm TROCAR从脐部进入到腹腔，建立观察孔，观察腹腔内病变并确定病变位置。根据病变位置再确定其余 TROCAR 进入的位置。置入20%盐水纱条围绕保护病灶周围并留置腹腔镜吸引器防止囊液外溢导致播散种植。用腹腔镜穿刺针刺破包虫囊肿并吸走其内容物，并检查是否有胆漏。腹腔镜穿刺未拔出前，用 20%的氯化钠溶液注入包虫囊内使液体充满囊内并放置 15 min 从而消灭剩余活性物质。其后，用吸引器吸走内容物并再次注入 20%氯化钠溶液进行囊内冲洗。间隔 10 min后再次用吸引器吸走囊内容物。最后将局部囊壁切除，然后用腹腔镜观察剩余的囊腔内是否有出血及胆漏现象。,手术操作要点及本卷须知：,术中应采取严密措施保护囊肿周围组织或器官，防止包虫囊液流出污染周围组织及腹腔发生腹腔种植。,术前注射地塞米松，防止囊液外流发生过敏反响。,标本袋应确保无破损，以免囊液外漏造成术后腹腔种植，如取出困难可行扩大切口取出。,仔细检查剥离面，确认有无胆汁漏，如遇见胆汁漏应给予结扎或缝合修补，放置引流管。,局部杀虫剂标准化应用：,种类选择：多年来致力于包虫病研究的学者不断改进手术方式及操作方法以减少包虫病的复发及其并发症，并在此过程中发现术中辅以局部灭活剂能够有效减少术后包虫病的复发，由此产生了福尔马林、甲醛、无水乙醇、双氧水等多种包虫病局部灭活剂，这些灭活剂杀灭原头蚴的同时对人体不良反响也较大，已根本被弃用。10%的高渗盐水借助其高渗作用使原头蚴脱水而死亡，是目前公认的平安、有效、无不良反响的头节局部杀灭剂，在预防腹腔内包虫种植方面起着至关重要的作用。,囊腔内注10%的高渗盐水必须保存10min以上，方能到达有效杀死原头节目的1,2。,1 Brunetti E，Kern P,Vuitton DA.Expert consensus for the diaguosis and treatment of cystic and alveolar echiuococcosis in humansJ.Acta Trop,2021，114(1):1一16.,2 WHO Informal Working Group on Echinococcosis,World Health Organzation(WHO).Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis J.Bull World Health Organ,1996,74(3):23-242.,肝囊型包虫病 超引导下经皮穿刺引流术,：,1985年Mueller等3首次通过B超引导穿刺抽吸囊液，后用 10%高渗盐水反复冲洗囊腔，称其为PAIR(percutaneous aspiration and drainage)法，认为此法适用于不能耐受开腹手术患者。此方法主要用于单囊型肝囊型包虫病。对于多子囊型肝囊型包虫病的穿刺治疗，难以将多个子囊分别穿刺灭活，并且无论是10%高渗盐水或无水乙醇均不能有效破坏子囊壁，因此，穿刺治疗后原位复发率高达40%。该方法是1996年和2002年WHO/IWGE制订的关于?包虫病诊断和治疗纲要?简称?包虫病诊治纲要?所推荐的一种创伤小、操作简便的具有诊断意义的介入治疗方法1,2,4.,3 Mueller PR，Dawsou SL,，Ferrucci JT，et al.Hepatic ecliiuococcal cyst；successful percutaueous drainageJ.Radiologgy，1985，155(3)：627一628.,4Brunetti E，Eilice C,，Macpherson C，et al.PAIR;Puncture,Aspiration，Injection，Re-Aspiration：An option for the treatment of Cystic EchinococcosisEB/OL.WH0，2001.;/whqlibdoc who.int/hq/2001/WHO_CDS_CSR_APH_2001.6.pdf.,适应证：,主要用于不能耐受开腹手术的有包虫病手术史，客观上已造成肝外表与腹壁粘连的患者，或者不能确诊包虫复发或是残腔的患者，是单囊型肝囊型包虫?包虫病诊治纲要?推荐的首选方法。,本卷须知：,穿刺点应避开其他器官和较大血管，同时，为防止穿刺处渗漏，应尽可能通过一定厚度肝组织。,穿刺时嘱患者屏气，进针要快，以防因呼吸动作而划破肝脏。穿刺成功后，要保证超声显示器始终显示针尖，针尖始终位于囊腔低位，以防因囊壁塌陷而使针尖脱离囊腔或损伤周围组织。,对于较大囊腔，可在穿刺冲洗后留置引流管57d,每天用高渗盐水反复冲洗45次，每天抽液量10ml时可予拔管。,除术前应用抗过敏药物外，穿刺时还应注意，当穿刺进入囊腔后，应快速减压，防止囊液外溢引起过敏。,如抽出的囊液呈澄清的黄色或绿色，提示囊腔与胆管相通，此时禁用乙醇，以免引起胆管黏膜损伤，宜用无菌高渗盐水或选择开放性手术治疗。,硬化剂的注入量宁多勿少。为防止针道种植转移，在退针时，可滑针道注入少量硬化剂。另一方面，在术前和术后使用阿苯达唑亦可减少和预防复发。,推荐：,肝囊型包虫病手术方式的选择要遵循根治性肝囊型包虫病外囊完整剥除术或肝局部切除术首选，肝囊型包虫病外囊次全切除术次选，肝囊型包虫病内囊摘除术再选的原那么。腹腔镜肝囊型包虫病包虫摘除术和肝囊型包虫病 超引导下经皮穿刺引流术适应证要严格把握5。,5 温浩肝两型包虫病诊断与治疗专家共识2021版中国医师协会外科医师分会包虫病外科专业委员会中华消化外科杂志，2021，14：253-264,药物治疗：,包虫病的药物治疗已经成为主要的甚至是不可缺少的治疗手段。,抗包虫药主要包括苯并咪唑类化合物，其中甲苯咪唑、阿苯达唑最为常用。阿苯达唑那么是?WHO包虫病诊治纲要?推荐的首选有效抗包虫病药物。,药物治疗适应证：,全身状况无法耐受手术的包虫囊平均直径5cm的单囊型、多子囊型、内囊塌陷型肝囊型包虫病。,包虫囊平均直径5cm，但患者不愿意接受手术治疗的单囊型、多子囊型、内囊塌陷型肝囊型包虫病。,包虫囊平均直径5cm的单囊型、多子囊型、内囊塌陷型肝囊型包虫病。,手术及介入治疗前后辅助治疗。,药物剂型：阿苯达唑片剂、阿苯达唑乳剂。,药物剂量：阿苯达唑为1015mgkg/d，早晚餐后两次服用。,药物疗程分为 3类：,1.术前预防用药：服用 37。,2.术后预防