单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011-4-11,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011-4-11,#,腹膜透析患者的营养治疗,腹膜透析患者的营养治疗,1,腹透患者营养不良的治疗,优化蛋白饮食,+,酮酸治疗的作用,内容,腹透患者的营养不良问题不容忽视,腹透患者营养不良的治疗内容腹透患者的营养不良问题不容忽视,2,腹透患者营养不良不容忽视,56%,腹膜透析患者营养不良发生率达,18-56%,Liu Xiaofang.J Chin Nurs 2003 Feb;17(4),腹透患者营养不良不容忽视56%腹膜透析患者营养不良发生率达1,3,多方面原因使腹透患者营养不良,能量摄入不足,营养成分丢失过多,代谢性酸中毒及内分泌紊乱,感染,残存肾功能与代谢性肾组织丢失,心理、社会因素,多方面原因使腹透患者营养不良能量摄入不足,4,腹透治疗影响患者营养状态,透析的充分性,腹膜通透性,残余肾功能,自动化腹膜透析,(,APD,),治疗,?,腹透治疗影响患者营养状态透析的充分性,5,透析充分性对腹透患者营养状态的影响,充足的营养摄人依赖于充分的透析，二者共同影响预后,从病生角度看：尿毒症的毒索会抑制食欲、引起厌食,总,Kt,V,推荐在,1.51.7/,周以上,透析充分性对腹透患者营养状态的影响充足的营养摄人依赖于充分的,6,透析充分性对腹透患者营养状态的影响,有研究对透析充分性与营养摄入关系提出了疑问：,是,CAPD,总的清除率还是残肾功能的存在影响了营养状态？,透析充分性对腹透患者营养状态的影响是CAPD总的清除率还是残,7,腹膜通透性对腹透患者营养状态的影响,透析后腹膜功能的,改变，如腹膜通透性增高，伴有腹透蛋白质丢失和低血浆白蛋白血症，由此造成营养不良,腹膜通透性增高导致超滤失败，需使用高张葡萄糖透析液，致使葡萄糖体内吸收增加，抑制食欲，造成营养缺乏,糖尿病,CAPD,患者，血白蛋白水平低与其腹膜功能呈高转运型有关,腹膜通透性对腹透患者营养状态的影响透析后腹膜功能的改变，如,8,残余肾功能的作用,清除溶质,维持液体平衡,调控磷、,PTH,等,清除尿毒症毒素中分子物质,抑制心脏瓣膜钙化及心肌肥厚,改善营养状态,降低死亡率,提高生活质量,Peritoneal Dialysis International,Vol.29(2009),Supplement 2,残余肾功能的作用清除溶质维持液体平衡调控磷、PTH等清除尿毒,9,残余肾功能对腹透患者营养状态的影响,CANADA-USA(CANUSA),研究指出,:,透析开始时，残肾功能丢失多的患者更易营养不良，并导致不良预后。,值得注意的是，临床工作中为维持足够的透析清除率常增大透析量，而结果却是促进了残肾功能的丢失和损害营养状态。,J,Am.Soc.Nephrol.1996;7:198-207,残余肾功能对腹透患者营养状态的影响 J,Am.Soc.,10,营养不良对腹透患者造成不良影响：,加速腹透患者死亡,加速透析患者动脉粥样硬化,引起或加重抑郁症状,引起或加重睡眠障碍,营养不良对腹透患者造成不良影响：加速腹透患者死亡,11,营养不良加速腹透患者死亡,患者生存率,(%),Nephrol Dial Transplant(2003)18:2134-2140,MN,：营养不良,(,月,),营养不良加速腹透患者死亡患者生存率(%)Nephrol Di,12,腹透患者,营养状态改善显著降低死亡风险,J Am Soc Nephrol.1996 Feb;7(2):198-207,腹透患者营养状态显著改善,腹透患者营养状态改善显著降低死亡风险J Am Soc Nep,13,腹透患者,营养状态,改善,显著降低死亡风险,营养状态改善使腹透患者死亡风险下降,J Am Soc Nephrol.1996 Feb;7(2):198-207,腹透患者营养状态改善显著降低死亡风险营养状态改善使腹透患者死,14,营养不良加速腹透患者动脉粥样硬化,营养不良,-,炎症,-,动脉粥样硬化综合征,(MIA),营养,不良,心肌细胞体积,心肌纤维,含量,心肌萎缩或扩张,精氨酸缺乏,NO,合成减少,感染,低蛋白血症,低氨基酸血症,载脂蛋白异常,血浆纤维蛋白原,血液粘滞性,炎症反应,动脉,粥样硬化,营养不良加速腹透患者动脉粥样硬化营养不良-炎症-动脉粥样硬,15,营养不良加速腹透患者动脉粥样硬化,*,营养不良定义为,Alb40g/L,*,Chin J Nephrol,Oct 2002(18)5:317-21,营养不良的腹透患者,血清炎症因子显著增加,1,营养恶化的腹透患者,心血管疾病风险显著增高,2,伴发心血管病的患者比例,(%),C,反应蛋白水平,(mg/L),Acta Nutrimenta Sinica 2004 Oct 26(5):358-61,P0.01,P0.01,营养不良加速腹透患者动脉粥样硬化*营养不良定义为Alb,16,营养不良引起或加重腹透患者抑郁症状,80%,Natl Med J China 2002 Jan;82(1):61-65,腹透患者普遍存在不同程度焦虑,发生抑郁的患者数,腹透患者的抑郁症状应引起重视,营养不良引起或加重腹透患者抑郁症状80%Natl Med J,17,营养不良加重腹透患者睡眠障碍,项目,主观,睡眠质量,入睡,时间,睡眠,时间,睡眠,效率,睡眠,障碍,睡眠,药物,日间,功能,PSQ,总分,血白蛋白水平,-0.04,-0.06,-0.07,-0.05,-0.16,-0.06,-0.07,-0.12,SGA,评估,0.07,0.26,0.03,0.06,0.02,0.23,0.02,0.15,腹透患者睡眠质量与营养状态相关性结果,*,*,*,*,p0.05,*,p0.01,*,营养不良加重腹透患者睡眠障碍项目主观入睡睡眠睡眠睡眠睡眠日,18,小结,腹膜透析患者营养不良发生率达,18-56%,多方面原因使腹透患者营养不良，同时腹透治疗也影响患者营养状态,营养不良对腹透患者造成多方面不良影响,因此，,腹透患者的营养不良问题不容忽视,小结腹膜透析患者营养不良发生率达18-56%,19,内容,腹透患者的营养不良问题不容忽视,腹透患者营养不良的治疗,优化蛋白饮食,+,酮酸治疗的作用,内容腹透患者的营养不良问题不容忽视腹透患者营养不良的治疗,20,腹透患者营养不良的防治原则,透析剂量,预防腹膜炎发生,残余肾功能保护,营养治疗,抗炎治疗,维持性腹膜透析共识,(2005,年版,),腹透患者营养不良的防治原则透析剂量维持性腹膜透析共识(2,21,欧洲,ERBP,腹透,指南,中,蛋白摄入部分,Nephrol Dial Transplant(2005)20 Suppl 9:ix28ix33,若患者无营养状态恶化趋势，则推荐蛋白摄入量为,1.0 g/kg/d,欧洲ERBP腹透指南中蛋白摄入部分Nephrol Dia,22,美国,DOQI,指南蛋白与能量摄入部分,腹透患者推荐每日蛋白摄入量应为,1.2g/kg/d,以上,除非有证据显示患者每日蛋白摄入为,1.2g/kg/d,时营养状态良好，否则每日蛋白摄入量应为,1.3g/kg/d,至少,50%,的饮食蛋白应该为高生物效价的蛋白,Am J Kidney Dis.2000 Jun;35(6 Suppl 2):S1-140,美国DOQI指南蛋白与能量摄入部分腹透患者推荐每日蛋白摄,23,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,Chin J Nephrol,July 2005(21)7:421-4,2005,年版,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,指出：,维持性腹膜透析患者推荐蛋白入量为,1.2-1.3 g/kg/d,50,饮食蛋白应为高生物价蛋白。,可同时补充复方,-,酮酸制剂,0.075,0.12 g/kg/d,。,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,-,酮酸制剂在肾内科应用专家协作组,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识Chin J Nephrol,24,优化蛋白饮食对腹透患者的重要性,保护残余肾功能对腹透患者非常重要,而限制蛋白质摄入对此有一定作用,腹透患者的蛋白质丢失高于血透患者,为补偿蛋白质丢失需要高蛋白质摄入,而蛋白质摄入量与血磷值是平行的，,易引发高磷血症,需要更多的研究以建立,最佳饮食蛋白摄入量和热量摄入量标准及阐述添加酮酸制剂的意义和作用,优化蛋白饮食对腹透患者的重要性 保护残余肾功能对腹透患者非常,25,本研究,1,目的在于评估腹膜透析,过程中，低蛋白饮食,+,酮酸对患者残余肾功能的影响,2010,年发表的本研究最新亚组分析,2,评估了低蛋白饮食,+,酮酸对腹透患者营养状态的影响,研究者给予患者的蛋白摄入量,(DPI),为,0.6-0.8g/kg/d,，约为目前指南推荐水平的一半,上海仁济医院研究,Nephrol Dial Transplant.2009 Aug;24(8):,2551-8,Ren Fail.2010 Jul;32(6):709-15,本研究1目的在于评估腹膜透析过程中，低蛋白饮食+酮酸对患者残,26,随访期,(,月,),预估肾小球率过滤,(ml/,分,),低蛋白饮食,+,酮酸显著延缓腹透患者,e-GFR,下降,0,1,2,4,6,8,10,12,e-GFR,：预估肾小球滤过率,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,p0.05vs.,基线,Nephrol Dial Transplant.2009 Aug;24(8):2551-8,优化蛋白饮食,+,酮酸显著,改善,腹透患者,残余肾功能,随访期(月)预估肾小球率过滤(ml/分)低蛋白饮食+酮酸显著,27,低蛋白饮食,+,酮酸组尿量维持良好,随访期,(,月,),患者尿量,(ml/,日,),0,1,2,4,6,8,10,12,*,*,*,*,*,*,*,*,p0.05vs.,基线,优化蛋白饮食,+,酮酸显著,改善,腹透患者,残余肾功能,Nephrol Dial Transplant.2009 Aug;24(8):2551-8,低蛋白饮食+酮酸组尿量维持良好随访期(月)患者尿量(ml/日,28,P0.05,Ren Fail.2010 Jul;32(6):709-15,(n=15),(n=15),(n=15),P=NS,P=NS,优化蛋白饮食,+,酮酸有效改善腹透患者,血浆氨基酸谱,EAA/NEAA,低蛋白饮食,+,酮酸组患者,EAA/NEAA,水平显著升高,EAA/NEAA:,必需氨基酸,/,非必需氨基酸比例,P0.05Ren Fail.2010 Jul;32(6),29,*,*,郭志勇，袁伟杰等,.Chin J Nephrol,July 2006,22(7),优化蛋白饮食,+,酮酸,显著升高腹透患者,血浆支链氨基酸水平,支链氨基酸水平,(mg/L),(n=31),低蛋白饮食,+,酮酸,(n=26),低蛋白饮食,(n=31),常规蛋白饮食,*,P0.01 vs,LPD,组,*,P0.05 vs NPD,组,*郭志勇，袁伟杰等.Chin J Nephrol,Ju,30,优化蛋白饮食,+,酮酸,显著提高腹,透患者,主观营养评分,低蛋白饮食,+,酮酸治疗,6,个,月，腹透患者,主观营养,评分显著,提高,唐知,还，郝静,等,.,中国,血液净化,.2008;7(6):,307-310,SAG,评分,MN,评分,MNA:,微型,营养评估法,*P0.05 vs,治疗前,*,*,*P0.05 vs,治疗前,SGA:,主观,全面评价,优化蛋白饮食+酮酸显著提高腹透患者主观营养评分低蛋白饮食+,31,优化蛋白饮食,+,酮酸治疗的意义,Chin J Nephrol,July 2005(21)7:421-4,2005,年版,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,指出：,低蛋白饮食,+-,酮酸制剂治疗有多方面优点,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,-,酮酸制剂在肾内科应用专家协作组,优化蛋白饮食+酮酸治疗的意义Chin J Nephrol,J,32,小结,LPD+,