Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,从循证医学和指南变迁看,ACS,的,抗,栓治疗,2,对,ACS,发病机制的认识,1910,年苏联,Obraztsov,和,Strazhesko,首次描述,5,例,AMI,，,3,例尸解发现冠状动脉有血栓形成,直至,80,年代初,血栓的作用意见不一,抗栓治疗未受重视,3,70,年代末,80,年代初对,ACS,认识的突破,1980,年,Dewood,等在新英格兰医学杂志发表的文章，具有划时代意义。,STEMI 4h 87%,血栓闭塞,12 24 h 65%,血栓闭塞,80,年代早期逐渐对,ACS,发病机制有了统一认识：,不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成,抗栓治疗得到重视，展开一系列试验研究,4,80,年代中期确立了抗血小板和抗凝治疗在,ACS,治疗中的地位,ISIS-2,（,17 187,例患者）试验为最具代表性研究,after:ISIS-Group,Lancet II(1988)349,死亡累计数,随机天数,链激酶,+,阿司匹林,链激酶,阿司匹林,安慰剂,（死亡率下降,53%,）,5,ACS,抗血小板和抗凝治疗的必要性,血小板在,ACS,中的中心作用,血小板在血栓形成过程中起关键作用,(,始动因素,),血小板也是炎症、动脉粥样硬化形成的关键调节因子,白血栓,(,血小板,+,白细胞,),是可逆的，为血栓形成的早期阶段,-NSTE-ACS,凝血酶在红色血栓形成中起关键作用,红血栓,(,血小板,+,白细胞,+,纤维蛋白,+,红细胞,),是血栓形成的最终结果,-STEMI,，少部分可自溶,STEMI,：再堵塞与再灌注交替出现,6,ACS,的发病机理,Plaque Rupture,Platelet Aggregation,Occlusive Thrombus,MI,CK-MB,&=MITroponin,7,稳定斑块与不稳定斑块,8,组织因子,血浆凝血级联反应,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,血栓,血小板聚集,GP IIb/IIIa,构象激活,胶原,血栓烷,A,2,ADP,AT,阿司匹林,氯吡格雷,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂,比伐卢定,Xa,因子,低分子肝素,磺达肝素,TRA,抗血小板,抗凝,AT,抗栓是,ACS,治疗的关键,9,ACS,抗血小板治疗,10,抗血小板治疗的基石是,阿司匹林,ATC,荟萃分析(,n=135 000),0,0.5,1.0,1.5,2.0,不稳定心绞痛,冠状动脉血运重建,稳定型心绞痛,总体,危险比（可信区间）,阿司匹林,vs.,对照组,危险降低,P0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于对照组,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,治疗,AMI,病人,5周，每1000人可减少死亡24人,2年，每1000人可减少,MACEs 36,次,11,阿司匹林的,百年,传奇历史,12,阿司匹林,-,-,循证医学证据最充分的药物之一,超过,200,个大规模随机临床,对照研究,参与人数超过,20,万人,安全性可靠：经过,110,年临,床应用验证,世界各国指南一致推荐阿司匹林用于血管事件预防,美国新闻周刊,80,年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物,13,坚实的循证证据,阿司匹林一级预防循证之旅,BMJ 1988;296:3136,N Engl J Med 1989;321:18258,Lancet 1998;351:175562,首次心肌梗死下降,44%,缺血性心脏病降低,20%,心血管事件下降,15%,；心梗下降,36%,心血管死亡下降,44%,；心血管事件降低,23%,缺血性卒中下降,24%,Lancet 1998;351:23341,Lancet 2001;357:8995,N Engl J Med 2005;352:1293304,14,Antithrombotic Trialists Collaboration,.BMJ.,2002;324:71-86.,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500 mg34 19,160-325 mg19 26,75-150 mg12 32,75 mg 3 13,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林剂量 研究数,OR*(%),Odds Ratio,0,出血发生率,200mg 3.7%,200mg 2.8%,100mg 1.9%,Any aspirin,65 23,（,P,.0001,）,单用对,ACS,等大量血栓的患者疗效较差,15,阿司匹林剂量高剂量对,PCI,患者无额外效益,Lancet 2010;376:1233,阿司匹林低剂量,阿司匹林高剂量,CV 死,亡,MI 或,卒中,16,对,ACS,患者,波立维,可以加强,阿司匹林的,抗血小板治疗,试验 人群,n,时间,RR,CURE NSTE-ACS 12562 3-12m 0.80(0.72-0.9),PCI-CURE PCI 2658 9m 0.7(0.5-0.97),CLARITY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97),COMMIT Acute MI 45852 4w 0.91(0.86-0.97),1,0.5,利于双重,抗血小板,利于单一,抗血小板,+,17,氯吡格雷治疗,ACS,的循证医学证据,CLARITY TIMI-28,：,在标准溶栓和,ASA,治疗基础上加用氯吡格雷使,STE-AMI,患者梗死相关动脉开通率增加,36%,；,COMMIT/CCS-2,：,氯吡格雷使,STE-AMI,患者前,4,周的,死亡率、再梗及中风发生率,下降,9%,；,CURE,：,持续服用氯吡格雷平均,9,个月使,UA/NSTEMI,患者心脑血管事件风险下降,20%,；,CREDO study,持续服用氯吡格雷,12,个月，心脑血管事件风险下降,27%,；,ACOS:,氯吡格雷降低,STEMI,患者出院后,1,年死亡率；,CHRISMA,：,在,ASA,基础加用氯吡格雷,28,个月，使心血管疾病确诊患者缺血事件减少,17.1%,。,18,双重抗血小板治疗是所有,ACS,患者的基础治疗,1.,Bertrand ME et l.,Eur Heart J,2002,;,23;1809,1840.,临床怀疑,ACS,体格检查,ECG,监测,采集血样,诊断不明确,持续,ST,段抬高,非持续性,ST,段抬高,GP IIb/IIIa,溶栓、,PCI,高危,低危,强化：,GP IIb/IIIa,早期介入：冠脉造影,应激试验，冠脉造影,第二次肌钙蛋白测定,阳性,两次阴性,ASA,PCI,CABG,或内科治疗取决于临床和造影情况,*,如果患者在5天内有可能进行,CABG,的话省略氯吡格雷,ASA,氯吡格雷,*,LMWH,-,受体阻滞剂,硝酸酯类,19,ACS,抗血小板治疗的欧美指南,适应人群,指南,发表时间,推荐内容,NSTE-ACS,ACC/AHA,2007年8月,无论是否行,PCI，,都应尽早在阿司匹林的 基础上加用氯吡格雷,300mg,，随后给以每天,75mg，,至少1个月，最好维持12个月,ESC,2007年6月,ACCP 8,200,8,年,7,月,ST,段抬高心梗,ACC/AHA,2007年12月,无论是否接受再灌注治疗，都应加用氯吡格雷75,mg/,日，至少,14,天，最好,1,年；,ESC,200,8,年,8,月,PCI,术前,ESC,2007年6月,在,PCI,术前至少6小时(最好1天前)给予氯吡格雷 300,mg,负荷量；如给药时间 1月，最好维持1年；植入药物洗脱支架,，,持续氯吡格雷治疗至 少12个月,ESC,2007年6月,AHA/ACC,2007,年12月,二级预防,AHA/ACC,200,7,年,8/12,月,除非有禁忌症,患者应无限期使用,ASA 75-162,毫克；,ACS,后或,PCI,支架植入后应联用氯吡格雷75毫克和,ASA,并用至一年.,ESC,2006年7月,20,ACS,抗血小板治疗,总的原则,总结,不论采取何种治疗方案，都应给以双重抗血小板治疗,尽早使用,给以负荷剂量,长期使用，最好一年，尤其是植入支架患者,21,血小板,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂是目前最强效的抗血小板药物,PCI,患者接受,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂治疗可使患者明显获益,应在阿司匹林及氯吡格雷基础上加用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂,中高危患者获益更加明显,STEMI,预行,PCI,患者应在术前尽早加用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂,阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗的患者使用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂安全有效,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,22,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂治疗荟萃分析,荟萃分析表明，,GPb/a,受体拮抗剂对接受,PCI,的,ACS,患者益处最大；对未常规计划进行但可能接受,PCI,的患者有中等益处；对不进行,PCI,的患者益处最小。,23,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂治疗相关指南,2007,年,ACC/AHA/SCAI,关于,UA/NSTEMI,的,PCI,指南指出：对预行,PCI,的,UA/NSTEMI,患者，尤其是高危患者，应静脉应用,GPb/a,拮抗剂。对可能行,PCI,的患者，阿昔单抗是上游,GPb/a,受体拮抗剂的首选药物，对于不行,PCI,的患者，依替巴肽或替罗非班是首选药物。,ACC/AHA 2007,年关于,STEMI,的,PCI,指南指出，对于已接受抗凝、拟行,PCI,的患者，应考虑应用,GPb/a,受体拮抗剂。,24,新型抗血小板药物,近年来新研制出的,ADP P2Y12,受体拮抗剂包括普拉格雷（,Prasugrel,）、替格雷洛（,Ticagrelor,，,AZD6140,）和坎格雷洛（,Cangrelor,），研究数据显示，三者的抗血小板作用均强于氯吡格雷。目前，,3,种新型抗血小板药物正在进行大规模、前瞻性、随机临床试验的研究。,25,HR(95%CI)=0.83(0.740.93),P,=0.0013,PLATO NSTE-ACS,亚组：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件,17%,主要终点：心血管死亡,/,心肌梗死,/,卒中的复合终点,12.3%,10.0%,Lindholm D et al.,Eur Heart J.2014;35(31):2083-2093,氯吡格雷,替格瑞洛,26,PLATO NSTE-ACS,亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加主要出血风险,HR(95%CI)=1.07(0.951.19),P,=0.26,13.4%,12.6%,Lindholm D et al.,Eur Heart J.2014;35(31):2083-2093,*,PLATO,定义的主要出血，包括主要致命,/,危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降,(,大于,50g/L),、因出血而输血,4,个单位或以上,(,全血或浓集红细胞,PRBC),等；其他主要出血：显著的功能丧失,(,如眼内出血伴永久性失明,),、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降,(30-50g/L),、因出血而输血,2-3,个单位,(,全血或,PRBC),等,氯吡格雷,替格瑞