单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无锡市职业病危害状况调查,申报表填写方法与要求,惠山区卫生局卫生监督所,惠山区疾病预防控制中心,2021 年 6 月 13 日,申报登记号：省市简称 安职申 年度第 号,数据库编号：.,申报日期：年 月 日,无锡市职业病危害申报表,用人单位盖章,申报日期,调查小组现场核实：,、,无锡市县建材有限责任公司,2021年6月10日,张,王,核实日期：,2021 年 6 月 13 日,由调查组在现场核实后填写,申报企业、现场调查人员,无须填写,由系统录入员填写,2021年 6 月 10 日,申报承诺书,本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。,申报单位郑重承诺：,法定代表人签名申报单位盖章,周,2021年 6 月 10 日,公章,一、单位根本情况,单位名称,隶属关系,组织机构代码,建厂时间,单位注册地址,邮政编码,作业场所地址,邮政编码,所在区（县）,所在街道(乡镇),经济类型,企业规模,行业分类,申报类别,首次申报,变更申报,法定代表人,(单位负责人),联系电话,职业卫生,管理机构,职业卫生,负责人,联系电话,年末职工人数,生产工人数,接触职业病危,害因素人数,接触职业病危害,因素女工人数,填报部门,填报人,无锡市区建材有限责任公司,无,2002年6月,区镇路号,214,区镇村,214,区,镇,私营有限责任公司304,中二型5,非金属矿物制品业,242,8,环境健康平安部EHS,8,230,190,81,171,环境健康平安部EHS,张,二,【隶属关系】填制上级总部单位名称。,如没有上级单位，那么填写“无。,【组织机构代码】为国家质量技术监督局核发的企业组织机构代码证上的全国唯一性编码。,是建立本次职业病危害状况调查数据库的必需项，必须填写。,需要时可在江苏标准信息效劳网 :/或全国组织机构代码管理中心 :/查询注：需用企业全称。,【所在街道(乡镇】必须填写。这是今后开展根本职业卫生效劳BOHS的根底。,【企业经济类型】参照?填报说明?中表1给出的5类28种企业经济类型代码填写。,代码,企业经济类型,100,公有经济,200,集体经济,300,非公有经济,400,港澳台经济,500,外商经济,代码,企业经济类型,100,公有经济,101,国有经济,102,国有企业,103,国有独资公司,104,股份有限公司,105,国有联营企业,106,国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业,107,其他联营企业,108,国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司,代码,企业经济类型,200,集体经济,201,集体企业,202,集体联营企业,203,股份合作企业,204,股份有限公司,205,以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业,206,其他联营企业,代码,企业经济类型,300,非公有经济,301,私有经济,302,私营独资企业,303,私营合伙企业,304,私营有限责任公司,305,私营股份有限公司,306,其他企业,代码,企业经济类型,400,港澳台经济,401,合资经营企业,402,合作经营企业,403,港澳台商独资企业,404,港澳台商投资股份有限公司,代码,企业经济类型,500,外商经济,501,中外合资经营企业,502,中外合作经营企业,503,外商独资企业,504,外商投资股份有限公司,【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部公布的“大中小型工业企业划分标准来划分企业规模。参照表2给出的7种规模的代码来填写。,代码,企业规模,代码,企业规模,1,特大型,5,中二型,2,大型一档,6,小型,3,大型二档,7,其它,4,中一型,【行业分类】参照?填报说明?中表3给出的企业行业分类代码填写。共28大类60小类。,注意按行业小类所对应的内容相填写。,代码,企业经济类型,代码,企业经济类型,100,煤炭,260,地质矿产,101,煤炭开采和洗选业,261,其他采矿业,110,石油,262,地址勘查业,111,石油和天然气开采,270,水利,120,电力,271,水利、环境和公共设施管理业,【申报类别,】,首次申报,变更申报,【法定代表人】,不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。,【年末职工人数】,【生产工人数】,【接触职业病危害因素人数】,【,接触职业病危害因素女工人数,】,按前一年度的统计数字填报。,【接触职业病危害因素人数】,【,接触职业病危害因素女工人数,】,注意与表格四中有关数据匹配。,二、申报单位生产根本情况,主要原、辅材料,主要中间品,主要产品、副产品,名称,年用量,单位,名称,年产量,单位,名称,年产量,单位,注：1、年用量单位为千克/年kg/y、吨/年t/y或立方米/年m3/y；,2、填写物资名称后必须标注：原料；辅料；主要产品；半成品；副产品；夹杂物；废弃物。,石灰石,煤,硅石,石膏,矿渣,66000,12000,3000,1200,4200,t/y,t/y,t/y,t/y,t/y,t/y,60000,水泥,主要工艺简述及流程简图,（,注明主要职业病危害因素存在环节,）,注：职业危害因素名称：煤尘；水泥尘；高温；噪声。,熟料库,水泥磨,石灰石,矿渣,粘土,煤,破碎,堆场,硅石,铁矿,石膏,石膏库,堆场,破碎,烘干,烘干,碎石库,粘土库,煤库,混合料库,微机配料,机立窑（煅烧）,微机配料,包装,成品库,生料磨,微机预加水成球,出厂,【主要生产工艺流程】,用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。,三、作业场所职业病危害因素汇总表,序号,作业场所,名称,职业病危害因素,职业病危害,因素来源,设备,状态,操作,方式,是否,隔离,工程防护设施,个体防护用品,应急设施,报警装置,名称,代码,有(名称),无,有(名称),无,有(名称),无,有(名称),无,填表部门,填表人,审核人,填表日期,2009,年,6,月,10,日,是否开展职业病危害因素检测,职业病危害因素检测机构,均化车间,窑头车间,窑炉车间,熟料车间,包装车间,原料车间,煤尘,水泥尘,噪声,煤尘,水泥尘,高温,水泥尘,高温,噪声,水泥尘,噪声,FC2,FC7,WL2,FC2,FC7,WL1,FC7,WL1,WL2,FC7,WL2,均化,水泥均化,均化,供料,生料煅烧,供料、生料煅烧,熟料冷却、熟料磨粉,熟料冷却,熟料冷却、磨粉,水泥包装,生料破碎、研磨,12,12,12,12,12,12,12,12,12,12,12,14,14,14,14,14,14,14,14,14,14,14,18,18,18,18,18,18,18,18,18,18,17,1,2,3,4,5,6,除尘器,除尘器,除尘器,除尘器,除尘器,除尘器,防尘口罩,防尘口罩,防尘口罩,防尘口罩,防尘口罩,防尘口罩,2021 年6月10日,张,李,环境健康平安部,疾病预防控制中心,是,四,【作业场所名称】,指生产车间、仓库等部门或生产工艺流程中的工段、岗位名称。,各企业申报时根据实际情况填写。,【职业病危害因素名称】直接写明作业场所中存在的职业病危害名称，同时按照?填报说明?中表5?职业病危害因素分类表?中相应代码填报；,不包括在?职业病危害因素分类表?中的化学毒物同时注明化学式，可加页续填。,作业场所中存在不同的职业病危害因素应分行填写。,表4,职业病危害因素分类表代码检索表,职业病危害因素,代码范围,生产性粉尘,FC1FC14,化学,毒物,金属及其化合物,HX1HX16,类金属及其化合物,HX17HX21,刺激性气体,HX22HX30,窒息性气体,HX31HX35,酸、碱,HX36HX40,有机溶剂,HX41HX53,苯的氨基硝基化合物,HX54HX65,酚、醇、醚类化合物,HX66HX73,多环芳烃类化合物,HX74HX82,油类、合成树脂,HX83HX93,农药及药物,HX94HX103,其他,HX104HX113,物理性因素,WL1WL9,生物性因素,SW1SW5,表5 职业病危害因素分类表,代码,粉尘,FC1,矽尘,FC2,煤尘（游离SiO,2,含量10%）,FC3,石墨尘,FC4,炭黑尘,FC5,石棉尘,FC6,滑石尘,FC7,水泥尘（游离SiO,2,含量10%）,FC8,云母尘,FC9,陶瓷尘,FC10,铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）,FC11,电焊烟尘,FC12,铸造粉尘,FC13,棉尘,FC14,其他粉尘,代码,化学毒物,HX1,铅及其化合物（不含四乙基铅）,HX2,汞及其化合物,HX3,锰及其化合物,HX4,镉及其化合物,【职业病危害来源】,产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。,根据企业实际情况填写。,【设备状态】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；按照?填报说明?中表6?作业场所职业病危害接触状况代码表?中相应代码填写。,接触方式,代码,类别,设备状态,11,全密闭,12,半密闭,13,敞开式,表6 作业场所职业病危害接触状况代码表,【操作方式】操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况。按照?填报说明?中表6?作业场所职业病危害接触状况代码表?中相应代码填写。,接触方式,代码,类别,操作方式,14,自动化,15,机械化,16,手工操作,表6 作业场所职业病危害接触状况代码表,【是否隔离】按照?填报说明?中表6?作业场所职业病危害接触状况代码表?中相应代码填写。,接触方式,代码,类别,是否隔离,17,隔离操作,18,非隔离操作,19,其它,表6 作业场所职业病危害接触状况代码表,【职业病危害防护设施】,用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。,【个体防护用品】,针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。,【应急设施】,主要针对作业场所存在化学性职业病危害因素，用人单位配备的急性中毒事故应急救援的设施或装备情况。,【报警装置】主要针对作业场所存在化学性职业病危害因素等浓度强度超标时，用人单位配备的报警装置情况。,序号,作业场所,名称,职业病危害因素,名称,接触职业病危害人数,职业卫生培训人数,职业健康体检人数,职业病人数,调离岗位人数,总人数,女工数,合 计,填表部门,填表人,审核人,填表日期,2009,年,6,月,10,日,体检机构,培训机构,2021 年6月10日,张,李,环境健康平安部,疾病预防控制中心,均化车间,疾病预防控制中心,窑头车间,窑炉车间,熟料车间,包装车间,原料车间,1,2,3,4,5,6,四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表,煤尘,煤尘+水泥尘,噪声+水泥尘,煤尘,水泥尘,水泥尘高温,水泥尘高温,水泥尘噪声,水泥尘高温噪声,水泥尘,噪声,16,28,27,22,7,5,10,12,10,23,11,171,9,17,13,15,3,0,0,3,0,18,3,81,15,25,25,22,7,5,10,12,8,23,11,163,15,26,20,22,7,5,8,12,10,23,11,159,0,1,0,0,0,1,0,0,0,0,0,2,0,1,0,0,0,1,0,0,0,0,0,2,该表填写前一年度内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。,五,三、作业场所职业病危害因素汇总表,序号,作业场所,名称,职业病危害因素,职业病危害,因素来源,设备,状态,操作,方式,是否,隔离,工程防护设施,个体防护用品,应急设施,报警装置,名称,代码,有(名称),无,有(名称),无,有(名称),无,有(名称),无,填表部门,填表人,审核人,填表日期,2009,年,6,月,10,日,是否开展职业病危害因素检测,职业病危害因素检测机构,均化车间,窑头车间,窑炉车间,