单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道大出血的,护理,上消化道出血：,屈氏韧带,以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,上消化道大出血：指在数小时内失血量超出,1000,或循环血容量的,一、概念,部位与范围,二、病因,食管疾病,胃、十二指肠疾病,肝、胆道疾病,胰腺疾病,全身性疾病,食管疾病,食管曲张静脉破裂,食管炎,食管溃疡,食管癌,贲门黏膜撕裂综合征,胃、十二指肠疾病,急性糜烂性胃炎,消化性溃疡,胃癌,胃动脉硬化,胃血管发育不良,肝、胆道疾病,肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。,如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,胰腺疾病,胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌,全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化,血液疾病：白血病、再障、,ITP,（特发性血小板减少性紫癜）,尿毒症,风湿性疾病：,SLE,急性感染,应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等,急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎,最常见的病因,消化性溃疡,急性糜烂出血性胃炎,食管胃底静脉曲张破裂,胃癌,三、临床表现,（一）呕血、黑便,（二）失血性周围循环衰竭,（三）氮质血症,（四）发热,（五）血象,（一）呕血、黑便,1,、是上消化道出血的特征性表现,2,、均有黑便，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度,3,、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,4,、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,（二）失血性周围循环衰竭,1,、是上消化道大出血最重要的临床表现,2,、程度随出血量多少而异,3,、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在,80mmhg,以下，呈休克状态；,4,、老年人死亡率高,（三）氮质血症,1,、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,2,、出血后数小时血尿氮素开始上升，,24-48,小时达高峰，,3-4,天后恢复正常。,3,、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,（四）发热,1,、大量出血后，,24,小时内常出现低热，一般不超过,38,，可持续,3-5,天；,2,、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高,3,、若发热超过,39,，持续,7,天以上，应考虑有并发症存在。,（五）血象,1,、失血性贫血，出血,3-4,小时以上才出现贫血，取决于失血量、出血前有无贫血，出血后液体平衡状态,2,、出血,24,小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；,3,、出血后,2-5,小时，白细胞可达,10-20109/L,；血止后,2-3,天恢复正常,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血,既往史 多曾有溃疡病,肝胆疾患病史或,有呕血史,出血先兆 上腹部闷胀，疼,痛或绞痛，恶心,出血方式 呕血伴柏油样便,便血特点 柏油样便，稠或 成形，无血块。,下消化道出血,多有下腹部疼痛及,排便异常病史,或便血史,中、下腹不适或下,坠，欲排大便,便血，无呕血,暗红或鲜红，稀，,不成形，大量出血时 可有血块,继续或再次出血的判断,1,、反复呕血，甚至呕吐物油咖啡色转为鲜红色，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，,2,、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善,3,、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高,4,、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,四、治疗,一、一般治疗,二、病情观察,三、补充血容量,四、止血,1,、药物止血,2,、器械止血：三腔二囊管，内镜下止血,一般治疗,1,、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅,2,、监测血压、脉搏,3,、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能,病情观察,1,、呕血与黑便情况,2,、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况,3,、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量,4,、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮,5,、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护,补充血容量,1,、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，建立两至三条有效静脉通路或经锁骨下静脉插管输液、测量,中心静脉压,2,、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量,3,、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于,90-100g/l,4,、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病,5,、补液量根据失血量决定,6,、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,止血药物,一、常规止血药物,1,、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以,4-8mg,加以生理盐水,100ml,，口服、胃镜或内镜下注入,.,2,、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入,3,、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩,4,、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用,5,、维生素,K1,：为肝胀合成凝血因子所必需的药物,止血药物,二、抑酸药,1,、,H2,受体拮抗剂,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁,2,、质子泵抑制剂,奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,止血药物,三、降门脉压药,1,、血管收缩药,-,垂体后叶素、加压素,2,、血管扩张药,-,硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定,3,、生长抑素,-,善宁、施它宁,4,、心得安,器械治疗,三腔二囊管,内镜下治疗,经内镜药物喷洒,电凝微波激光止血,内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,气囊压迫止血,优点,:,止血确实,缺点,:,痛苦并发症多,(,吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等,),早期再出血率高，不推荐为首选的止血措施,三腔二囊管,食管囊,(3545mmHg),胃囊,(5070mmHg),三腔二囊管,三腔二囊管的应用,内镜治疗,硬化剂注射,皮圈套扎,硬化剂注射,+,皮圈套扎,优点,:,止血确实,可有效防止早期再出血,是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症,:,局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机,:,大出血基本控制,患者基本情况稳定,上消化道出血的护理问题,消化道出血,与溃疡或食管,-,胃底静脉曲张破裂出血有关,肝性脑病,与消化道出血后氨中毒有关,有感染的危险,与肠道内积血有关,生活自理能力缺陷,与失血后头晕、乏力、心悸有关,恐惧,与出血有关,护理 措施,1.,体位与保持呼吸道通畅：,大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，,以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧,2.,治疗护理：,迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配,3.,饮食护理：,急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食,4.,心理护理：,观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑,护理 措施,5.,病情监测：,生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量,30,毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡,6.,出血量的估计：,根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在,5ml,以上；出现成形黑便者，失血量在,50-70ml,左右；排柏油样大便时，出血量在,100ml,以上；胃内积血,250-300ml,以上时可引起呕血,出血量在,1000ml,以上出现循环衰竭，严重者出现失血性休克。,7.,休息与活动：,精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量,护理 措施,8.,安全的护理：,轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护,9.,生活护理：,限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理,1.,饮食护理：活动性出血时应禁食。止血后,12,天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血,2.,用药护理：遵医嘱给予降低门脉压力的药物：垂体后叶素、酚妥拉明、普奈洛尔等。注意药物副作用，如垂体后叶素滴速不宜过快，以防腹痛、心律失常和诱发心肌梗死及高血压等。普奈洛尔对心动过缓、心功能不全、哮喘病人及急性大出血病人血压偏低时禁用,3.,三（四）腔二囊管的应用与护理：略、,4.,协助医师行内镜下局部注射法止血或经皮肝穿胃冠状静脉栓塞止血,上消化道出血的健康教育,1.,指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。,2.,保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。,3.,按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。,4.,指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。,做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。,