单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸科急症处理,急性肺栓塞,几个概念,1,、肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起的,肺循环障碍的临床病理生理综合征,2,、肺梗死：当肺栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生,出血或坏死,3,、肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成,4,、大块肺栓塞：栓塞,2,个肺叶或以上者，或小于,2,个肺叶但伴,有血压下降者,5,、非大块栓塞与次大块栓塞：若不属于上述情况则诊断为非,大块肺栓塞。其中部分患者的,超声心动图有右心室运动功能,减退，命名为次大块肺栓塞,诊 断 程 序,一、高危病人（危险因素,+,症状,+,体征）,1,、危险因素,年龄与性别：,50-60,岁最多见，高龄,血栓性静脉炎,心肺疾病：特别是房颤伴心力衰竭者,创伤及手术,肿瘤,制动：下肢骨折、偏瘫、术后、重症心肺病者长期卧床,妊娠和避孕药：孕妇发生率多,7,倍，头,3,个月和围产期,其他：脱水、血液病、静脉内插管等,2,、症状,呼吸困难：,84-90%,胸痛：,70%,。突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重,咯血：,30%,。提示肺梗死,惊恐：,55%,。可能与胸痛及低氧血症有关,咳嗽：,37%,。多为干咳，偶伴喘息（,9%,）,晕厥：,13%,。主要是因大块肺栓塞引起脑供血不足,休克：,10%,。,下肢疲劳、肿胀、疼痛：尤其是双侧肢体不对称,腹痛：可能与膈肌受刺激或肠缺血有关,3,、体征,（,1,）一般体征,呼吸急促：,70%,。,20,次,/,分，最高可达,40-50,次,/,分。,发热：,43%,，多为,38,，可持续一周。,窦速：,44%,发绀：,19%,多汗：,11%,低血压、休克：不常见，多提示大块肺栓塞,（,2,）心血管系统体征,心律失常：早搏、室上性心动过速、房扑、房颤,肺动脉高压：肺动脉第二心音亢进（,53%,），收缩期喷射,音（,23%,）,右心顺应性下降：房性奔马律、室性奔马律，三尖瓣收,缩期杂音,右心功能不全：颈静脉充盈甚至怒张，搏动增强；下肢,水肿；肝大,少至中量心包积液,（,3,）呼吸系统体征,干湿性啰音：,15%,。栓塞后支气管痉挛、间质水肿、肺不张可导致哮鸣音,胸膜摩擦音及胸腔积液体征：胸膜受累时,病变部位叩诊浊音,气管移位、膈肌上抬：一侧肺叶或全肺栓塞时,二、化验及检查,（一）疑诊,5,项,（,1,）动脉血气分析：,低氧血症，低碳酸血症,（,2,）心电图：,注意动态观察,V1-V4 T,波改变和,ST,段异常,SQT,征（即,导,S,波加深，,导出现,Q/q,波及,T,波倒置）,完全或不完全右束支传导阻滞,肺型,P,波,电轴右偏,顺钟向转位等,（,3,）胸部,X,线平片：,区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,楔形阴影,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆,右心室扩大征,注：胸片正常不能除外肺栓塞可能,（,4,）超声,超声心动图,右室壁局部运动幅度降低,右心室和或右心房扩大,肺动脉高压,下肢静脉,doppler,超声,5,）血浆,D-,二聚体（,D-dimer,）,对急性,PTE,有较大的,排除,诊断价值，,500,g/L,敏感性高，但特异性不强,术后、肿瘤、炎症、外伤、心梗等均可增高,（二）确诊,4,项,（,1,）核素肺通气,/,灌注扫描（,V/Q,扫描）,高度可能,正常,非诊断性异常（中、低度可能）,（,2,）螺旋,CT,和电子束,CT,造影（,CT,肺动脉造影，,CTPA,）,（,3,）磁共振成像（,MRI,）（磁共振肺动脉造影，,MRPA,）：,碘造影剂过敏者,（,4,）直接肺动脉造影（肺动脉,DSA,）,治疗程序,1,一般处理,严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化,绝对卧床,保持大便通畅,避免用力,有焦虑和惊恐症状的患者应给予安慰并可适当适用镇静剂,胸痛者可予止痛剂,2,呼吸循环支持治疗,对有低氧血症的患者，采取经鼻导管或面罩吸氧。,当合并严重呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通,气或经气管插管行机械通气。,避免气管切开,液体负荷限于,500ml,之内,抗休克、改善血流动力学：多巴胺,5-10,g/kg.min,多巴酚丁胺,3.5-10,g/kg.min,必要时加用间羟胺,3.,溶栓治疗,溶栓治疗主要适用于,大面积,PTE,病例,，即出现因栓塞所致休克,和（或）低血压的病例；对于次大面积,PTE,，即血压正常但超,声心动图显示右心功能减退或临床上出现右心功能不全表现,的病例，若无禁忌症可以进行溶栓；对于血压和右室运动均,正常的病例不推荐进行溶栓。,（,1,）绝对禁忌证,活动性内出血,近期自发性颅内出血,2,）相对禁忌证,二周内的大手术,分娩,器官活检,不能以压迫止血部位的血管穿刺,二个月内缺血性中风,10,天内的胃肠道出血,15,天内的严重创伤,1,个月内的神经外科或眼科手术,难于控制的重度高血压（收缩压,180mmHg,，舒张压,110mmHg,）,近期曾行心肺复苏,血小板计数低于,1109/L,妊娠,细菌性心内膜炎,严重肝肾功能不全,糖尿病出血性视网膜病变,出血性疾病,溶栓方案,1,、尿激酶,12h,方案：负荷,4400IU/kg,，静注,10,分钟，,2200IU/kg/h,持续静滴,12,小时,2h,方案：,20000 IU/kg,持续静滴,2h,2,、,rtPA,50,l00mg,持续静滴,2,小时,（,5,）注意事项,溶栓时间窗,14,天,溶栓前宜留置外周静脉套管针,使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素,溶栓治疗结束后，应每,2,4h,测定一次,PT,或,APTT,，当低于正常值的,2,倍，即应重新开始肝素治疗,4,抗凝治疗,禁忌证,活动性出血,凝血功能障碍,血小板减少,未予控制的严重高血压,1,）肝素,按,80IU/kg,静注，继之以,18IU/kg/h,持续静滴,0.9%,盐水,+,肝素,(12500 U)0.8ml,相当于,100IU/ml,最初,24h,内每,4-6h,测定,APTT,，达稳定治疗水平后，每,上午测定,APTT 1,次,使用肝素的第,3,5,天必须复查血小板计数,若较长时间使用肝素，尚应在第,7,10,天和,14,天复查,若血小板迅速或持续降低达,30%,以上，或血小板计数,200 ml,最大呼气流量,(PEF),日内变异率或昼夜波动率,20%,符合,1,4,条或,4,、,5,条者,可以诊断为支气管哮喘。,病因,一、遗传因素,二、哮喘触发因素持续存在,三、激素使用不当,四、处理不当（镇静剂、,B,受体激动剂使用过量或,B,受体阻滞,剂使用）,五、呼吸道感染,六、精神因素,七、酸中毒,八、脱水,九、其他：气胸、肺不张、胃食管返流等,鉴别诊断,一、心源性哮喘,二、气道阻塞,慢性阻塞性肺疾病,支气管肺癌,三、严重呼吸道感染,治疗,一、针对诱发因素和并发症,二、氧疗,30%-35%,，必要时可增至,35%-50%,三、纠正脱水,四、纠正酸中毒及电解质紊乱,药物治疗,一、,B,受体激动剂,短效（一线用药）：沙丁胺醇（万托林）、特布他林（喘康速）,MDI,：,5-10,分钟起效，维持,4-6,小时,MDI+,储雾器,干粉吸入,喷射雾化吸入（危重症时首选）：,20,分钟可重复一次,长效：沙美特罗（舒利迭）、福莫特罗（奥克斯都保）,二、糖皮质激素,给药途径：口服，吸入、全身静脉用药,甲基强的松龙：,80MG IV BID,起效快,1-2,小时,抗炎作用强,5,倍,半衰期短,全身不良反应小,氢化可的松：,4-6,小时,三、茶碱类,解除支气管痉挛,强心利尿,舒张冠状动脉,兴奋呼吸中枢,减轻呼吸肌疲劳,总量不超过,1.2/,日,四、抗胆碱能药,起效慢,与短效,B,激动剂联合使用,爱喘乐 可必特（合剂）,五、其他,色苷酸钠,酮替芬,白三烯调节剂,镁盐,机械通气治疗,一、无创正压通气（,NPPV),二、有创通气,