单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/11/20,#,血小板减少、反复呼吸道感染,、脾,大,、,淋巴结,肿大、肾功能不,全,一例,汇报人：杨雪晴,安徽医科大学第二附属医院,风湿免疫科,血小板减少、反复呼吸道感染、脾大、淋巴结肿大、肾功能不全一,现病史,2,7,年前,因鼻出血，当地医院查示血小板减少，根据骨穿等检查，诊断“,ITP,”，强的松口服，,1,月余后自行停药，未再发鼻出血，偶有碰撞后皮肤瘀点瘀斑。,近几年,反复发热伴咽痛咳嗽，平均每月一次，抗感染治疗后可好转。,3,年前,因腰痛就诊南京军,区,总医院，发现肾功能不全及脾大,，,肾脏病理,未提示狼疮肾炎,，未,予特殊,治疗。,十余日前,患者鼻出血，就诊当地医院，查血常规示,WBC 3.5109/L,，,Hb 62g/L,，,PLT 210,9,/L,，予以输注血小板、止血等处理。,1,周前,发热，,Tmax 39.5,，伴畏寒、寒战、咳嗽、咳痰，予以美罗培南抗感染后体温高峰有所下降（,38.5,）。,患者,，,27,岁,女性；因“发现血小板减少,7,年，鼻出血,十,余,日,”，,2015.08.24,入院。,现病史27年前因鼻出血，当地医院查示血小板减少，根据骨穿等检,入院体格检查,体温,38.1,，,双下肢可见散在陈旧性瘀点、,瘀斑，,全身,浅表淋巴结未及明显,肿大，,咽,不红，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，,双下肺可闻及湿啰,音，,剑突下压痛（,+,）,，无反跳痛，肝脾触诊不满意。,双,下肢轻度凹陷性浮肿。,3,入院体格检查体温 38.1，3,实验室检查,4,常规,检查,血常规,:WBC,3.28,109/L,，,NEUT#,2.08109/L,，,HGB,69,g/l,，,PLT,22,109/L,。,血栓,与止血,:PT-S,13.7s,，,APTT,48.4s,，,D-Dimer,26.21,g/ml,。,生化,:ALB 27.2g/l,，,Cr,419,mol/l,，,2-MG 30.90mg/L,，,LDH,311u/l,。,尿常规,:,蛋白质,1,+,，,24,小时尿,蛋白,875.05,mg/24h,。,乙肝两对半（,-,），,HIV-Ab,（,-,），,EB,、,TORCH,病毒抗体（,-,）。,T3,0.906nmol/L,，,FT3,2.350pmol/L,，,TSH,正常。,自身抗体,ANA16,项、,ANCA,，,ACL,、,coombs,试验均阴性。,IgG,1.66g/l,，,IgA,0.08g/l,，,IgM 0.7g/l,，,C3 0.64g/l,。,炎症,指标,hs-CRP 64.1mg/L,ESR 30mm/h,PCT,0.352ng/ml,实验室检查4常规检查自身抗体炎症指标,影像学检查,5,胸腹部,CT,双肺炎症改变,；纵隔、双侧腋窝及腹膜后多发大小不等,淋巴结,；双侧胸腔积液，并局部包裹；心包少量积液，心包膜增厚；,脾大,；胆囊窝少量积液；右乳肿胀，胸腹壁皮下水肿；,双肾体积缩小,，右肾可疑低密度；心腔内密度低于室壁密度，提示贫血。,胸腔超声,左侧胸腔扫及最深约,62mm,的游离无回声区，右侧胸腔扫及最深约,32mm,的游离无回声区，内透声差，可见数条分隔。,心脏彩超,二、三尖瓣轻度返流，心包少量积液。,影像学检查5胸腹部CT双肺炎症改变；纵隔、双侧腋窝及腹膜后多,细胞免疫功能及流式,T,细胞亚群,CD3,+94.9,%,CD3+CD4,+51.6,%,CD3+CD8,+37.3,%,CD3+CD4,+/CD3+CD8+1.38,，,CD3-CD16+CD56,+2.4,%,CD19+CD20+CD45,+2.7%,；,T,调节性细胞,:,淋巴细胞比例,27.1%,，,CD4+,细胞占淋巴细胞比例,51.6%,，,CD4+CD25+CD127low/CD4+,2%,CD4+CD25+CD127hi/CD4+2%,Treg/CD4+CD25+CD127hi 1.0,。,6,血免疫分型示,：,淋巴细胞,约为,25.3%,；其中,T,淋巴细胞约为,23%,，,CD4/CD8,比值为,1.19,；,B,淋巴细胞约为,1.47%,；,NK,细胞约为,0.56%,；粒细胞约为,66%,。,细胞免疫功能及流式T细胞亚群 T调节性细胞:6血免疫分型示：,胸水检查,常规,:,李,凡他试验 阴性,，,WBC,304106/L,，,多,个,核,43%,，单个核,57,%,，,RBC,1200106/L,，,淡黄,色,，微,浑，,pH 7.3,。,生化,:,总,蛋白,13.8g/l,，,葡萄糖,5.25mmol/l,，,LDH,193u/l,，,ADA,1u/l,。,免疫分型,：,较多,的坏死细胞,，,有核细胞,数量较少,，淋巴细胞约,9.62,%,；,T,淋巴细胞为主，,CD4/CD8,比值正置；粒细胞,约,82.7,%,，,CD64,指数强阳性。,细胞学,：,大量,炎细胞,（白细胞、淋巴细胞）间皮细胞呈反应性增生，未发现癌细胞。,7,胸水检查常规:免疫分型：7,骨髓检查,免疫,分型,：,有,核红细胞约占全部有核细胞的,1.1%,；,淋巴细胞,约为,6.87%,，以,T,淋巴细胞为主,，,CD4/CD8,比值为,0.7,；,粒细胞,约为,87.2%,，,CD64,指数强阳性,，,同时,可测出少量髓系异常,细胞,。,病理,：骨髓有核细胞增生,活跃，巨核细胞可见。,29,种融合基因,阴性，,染色体核型分析,阴性。,8,骨髓检查免疫分型：8,治疗经过,入院,后予以输注血小板、血浆、红细胞加强支持，抗感染（莫西沙星、,美罗培南,、,伏立康唑,等,），,补充电解质，纠酸，护肾，止血，补充白蛋白，利尿等治疗,。,2,次,行,超声引导下胸腔穿刺，左侧抽取胸水,。,8-28,应用静脉免疫球蛋白,20g,。,一般情况有所好转，感染有所控制，血小板逐渐恢复。,9,治疗经过入院后予以输注血小板、血浆、红细胞加强支持，抗感染（,诊断,10,三系减少,脾大,多发淋巴结肿大,慢性肾功能不全,肺部感染,+,双侧胸腔积液,诊断10三系减少脾大多发淋巴结肿大慢性肾功能不全肺部感染+双,SLE,？,1997,年,ACR,诊断标准,：,颊部红斑,盘状,红斑,光过敏,口腔,溃疡,关节炎,浆膜,炎,（胸膜炎或心包炎）,肾脏病变,（,24h,尿蛋白,0.5g/24h,或,+,或管型）,8.,神经,病变,9.,血液,系统疾病,（溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少）,10.,免疫学,异常（抗,ds-DNA,抗体阳性或抗,Sm,抗体阳性或抗磷脂抗体阳性）,11.,抗核抗体阳性,11,符合,4,项或,4,项以上者,在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后,可诊断,SLE,。,SLE？1997年ACR诊断标准：颊部红斑8.神经,血液系统恶性疾病？,鼻出血及皮肤瘀斑表现；,三系减少；,多发淋巴结肿大，脾大。,骨髓细胞学、病理、流式、染色体及融合基因未提示。,白血病,、,多发性骨髓瘤等无依据；,淋巴瘤目前依据不足，有待淋巴结活检等检查进一步明确。,12,血液系统恶性疾病？鼻出血及皮肤瘀斑表现；12,免疫异常,病程中有反复呼吸道感染病史，平均每月一次。,IgG,1.66g/l,，,IgA 0.08g/l,，,IgM 0.7g/l,，免疫球蛋白显著降低。,外周血,B,淋巴细胞比例降低。,13,免疫异常病程中有反复呼吸道感染病史，平均每月一次。13,普通,变异,型免疫缺陷,病,普通,变异型免疫缺陷病（,Common,variable,immunodeficiency,，,CVID,）是,以免疫缺陷,为,特征,的,低,免疫球蛋白,综合,征。,基因缺陷。,男女比例相当，,20-30,岁多见。,发病率,1/10000-1/50000,。,累及,多系统,。从,首发症状的出现到诊断平均要,5-7,年,。,14,Conley,ME.Clin,Immunol 1999,93:189.,Bonilla FA,et al.,Ann Allergy Asthma Immunol 2005,94(5 Suppl 1):S1-63,.,Chapel,H,et al.,Blood 2008,112:277-286.,普通变异型免疫缺陷病普通变异型免疫缺陷病（Common va,CVID,临床表现,15,Salzer U,et al.Arthritis,Res Ther.2012;14(5):223.,CVID临床表现15Salzer U,et al.Art,CVID,临床表现,复发性感染：,累及呼吸道、胃肠道、鼻窦、结膜、关节等。,肺部疾病,：包括支气管扩张、限制性或阻塞性肺病、间质性肺炎等。,胃肠疾病,：包括腹泻、急慢性胃炎、维生素,缺乏及电解质紊乱,等,。,自身免疫病,：包括自身免疫性血液病，自身免疫性甲状腺疾病，白癜风、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等,。,淋巴组织增生和恶性肿瘤：,包括良性淋巴组织增生，淋巴瘤（,NHL,多见），胃癌等。,肉芽肿性疾病,：,在淋巴样或固有器官如肺脏、淋巴结、脾脏、肝脏、肠、脑、眼或皮肤发生非干酪样肉芽肿,。,肝脏疾病,：,常见,肝组织结节状增生、肉芽肿性肝炎。,16,Salzer et al.Arthritis Research&Therapy 2012,14:223,Oksenhendler E,et al.Clin Infect Dis 2008,46:1547-1554,.49,.,Ward C.Clin Exp Immunol 2008,153:331-337.,Malamut,G.J Hepatol 2008,48:74-82.,CVID临床表现复发性感染：累及呼吸道、胃肠道、鼻窦、结膜、,细胞免疫,CVID,以,IgG,和,IgA,降低的特征,，大约,50%,患者同时存在低,IgM,水平和,T,淋巴细胞的,功能,异常,。,B,细胞：,循环,B,细胞数量低下或,正常,；,大多,有,记忆,B,细胞水平,(,CD27+),的减少,，尤其是低水平的同型转化记忆,B,细胞。,T,细胞：,有些,患者存在,T,细胞功能受损或细胞因子水平,异,常，,T,细胞中,CD4/CD8,的,比值,可出现,下降。,17,Quinti,I,et al.,J Clin Immunol 2007;27:308,.,Wehr,C,et al.,Blood 2008;111:77.,细胞免疫CVID以IgG和IgA降低的特征，大约50%患者同,诊断标准,1999,美国及欧洲诊断标准,1,、,IgG,水平降低（至少低于同年龄平均值两个标准差），伴,IgA,或,IgM,水平降低；,2,、免疫缺陷的发病大于,2,岁；,3,、缺乏同种血凝素和（或）对疫苗低反应；,4,、除外其他原发或继发的低免疫球蛋白血症。,18,Conley,ME.,Clin Immunol 1999,93:189.,IgG,1.66g/l,（,7.00-16.60g/l,），,IgA,0.08g/l,，,IgM 0.7g/l,。,诊断标准1999美国及欧洲诊断标准18Conley ME.,鉴别诊断,19,低免疫球蛋白血症,原发性,继发性,鉴别诊断19低免疫球蛋白血症原发性继发性,鉴别诊断,原发,性,低免疫球蛋白血症,原发性低免疫球蛋白血症，多由于染色体或基因异常导致，,常发生在婴幼儿,。,原发性,免疫缺陷病中，,CVID,占到大约,20%,。,20,Salzer U,et al.Arthritis,Res Ther.2012;14(5):223.,鉴别诊断原发性低免疫球蛋白血症原发性低免疫球蛋白血症，多由,21,原发性病因,丙种球蛋白缺乏症,X,染色体连锁丙种球蛋白缺乏症,类别转换复合缺陷,X,染色体,:CD40L,常染色体,:CD40,AID,UNG,X,染色体淋巴组织增生综合征,SAP,XIAP,缺陷,联合免疫缺陷,亚等位基因变异导致严重联合免疫缺陷,其他类别严重联合免疫缺陷