单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢乙肝病毒感染,的临床防治策略,病原学,乙型肝炎病毒,(HBV),属嗜肝,DNA,病毒科,(hepadnaviridae),基因组长约,3.2kb,部分双链环状,DNA,流行病学,HBV,感染呈世界性流行,全球约,20,亿人曾感染过,HBV,3.5,亿人为慢性,HBV,感染者,每年约有,100,万人死于,HBV,感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌,我国属高流行区,一般人群的,HBsAg,阳性率为,7.18%,慢性感染者,9300,万,慢乙肝,2000,万,我国流行的,HBV,基因型：,C,型和,B,型,B,型预后、对治疗反应较好,HBV,主要传播途径,血和血制品,母婴,破损的皮肤和黏膜,侵入性诊疗操作、美容纹身等,性接触传播,多个性伴侣,HBV,感染的自然史,免疫耐受期,复制活跃：,HBV,DNA,10,7,/ml,HBsAg,和,HBeAg,阳性,ALT,水平正常,肝组织学无明显异常,慢性,HBV,携带者,免疫清除期,HBV DNA10,5,/ml,ALT/AST,持续或间歇升高,肝组织学有坏死炎症,慢性肝炎活动期,非活动或低（非）复制期,HBeAg,阴性，抗,-HBe,阳性,HBV DNA,检测不到,ALT,AST,水平正常,肝组织学无明显炎症,慢性,HBsAg,携带者,再活动期,HBeAg,阴性，抗,-HBe,阳性,HBV,DNA,复制,ALT/AST,水平升高,可进展为纤维化、肝硬化、肝癌,HBeAg,阴性慢乙肝,发生肝硬化的高危因素,病毒载量高,HBeAg,持续阳性,ALT,水平高反复波动,嗜酒,合并,HCV,、,HDV,或,HIV,感染,HBeAg,阳性者,HBeAg,阴性者,HBV,感染是,HCC,的重要相关因素,HBsAg,和,HBeAg,均阳性者,高于单纯,HBsAg,阳性者,6,岁以前感染者,25%,成年时：发展成肝硬化和,HCC,相同遗传背景：,HBV,病毒载量更为重要,预防,最有效方法：,乙型肝炎疫苗预防接种,乙型肝炎疫苗的接种对象,新生儿,婴幼儿,高危人群,医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、,HBsAg,阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者,接种后有抗体应答者,保护效果持续,12,年,不需要进行抗,-HBs,监测或加强免疫,高危人群可进行抗,-HBs,监测,如抗,-HBs10 mIU/ml,，可给予加强免疫,意外暴露,HBV,后预防,接种，并抗,-HBs10mIU/ml,无需特殊处理,未接种、抗,-HBs10mIU/ml,或不详,注射,HBIG 200,400IU,同时接种疫苗,(20,g),，及第,2,和第,3,针,对患者接触者的管理,患者的家庭成员及其他密切接触者,血清,HBsAg,、抗,-HBc,和抗,-HBs,检测,易感者,(,该,3,种标志物均阴性者,),接种乙型肝炎疫苗,临床诊断,慢性,HBV,感染,乙型肝炎或,HBsAg,阳性史超过,6,个月,现,HBsAg,和,(,或,)HBV DNA,仍为阳性者,慢性乙型肝炎,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎,大三阳：,HBsAg,、,HBeAg,、抗,-HBc,阳性,HBV DNA,阳性,ALT,持续或反复升高,肝组织学检查有肝炎病变,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎,小三阳：,HBsAg,、抗,Hbe,、抗,-HBe,阳性,HBV DNA,阳性,ALT,持续或反复异常,肝组织学检查有肝炎病变,变异株：前,C,区和基本核心启动子突变,不表达,HBeAg,HBeAg,合成,降低,乙型肝炎肝硬化,是慢性乙型肝炎发展的结果,肝组织学：弥漫性纤维化及假小叶形成,同时具备才能作出肝硬化病理诊断,代偿期肝硬化,Child-Pugh A,级,轻度乏力、食欲减退或腹胀症状,ALT,和,AST,可异常,门静脉高压征：脾亢及轻度食管胃底静脉曲张,无静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等,失代偿期肝硬化,Child-Pugh B,、,C,级,食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症,明显肝功能失代偿,血清白蛋白,35g/L,胆红素,35mol/L,ALT,和,AST,不同程度升高,凝血酶原活动度,(PTA)60%,携带者,慢性,HBV,携带者,HBsAg,、,HBeAg,或抗,-HBe,阳性,HBV DNA,阳性,1,年内连续随访,3,次以上，血清,ALT,和,AST,均在正常范围,肝组织学检查一般无明显异常,年龄,40,岁者应做肝穿刺检查,非活动性,HBsAg,携带者,血清,HBsAg,阳性、,HBeAg,阴性、抗,-HBe,阳性或阴性,HBV DNA,检测不到或低于最低检测限,1,年内连续随访,3,次以上，,ALT,均在正常范围,肝组织学检查显示：无明显炎症,隐匿性慢性乙型肝炎,血清,HBsAg,阴性,血清和,(,或,),肝组织中,HBV DNA,阳性,有慢性乙型肝炎的临床表现,患者可伴有血清抗,-HBs,、抗,-HBe,和,(,或,),抗,-HBc,阳性,仅,HBV DNA,阳性，,HBV,血清学标志均为阴性者,需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤,实验室检查,生化学检查,肝细胞损伤：,ALT,和,AST,肝细胞坏死：胆红素,合成功能,血清白蛋白,胆碱酯酶,凝血酶原时间（判断疾病进展及预后）,甲胎蛋白升高,提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生,明显升高提示肝癌,HBV,血清学检测,两对半检查,HBsAg,阳性：表示,HBV,感染,抗,-HBs,阳性表示对,HBV,有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者,HBV DNA,定性和定量检测,反映病毒复制情况或水平,诊断慢性,HBV,感染,抗病毒疗效监测,变异株的监测,影像学诊断,肝脏、胆囊、脾脏影像检查,B,超,CT,MRI,目的：,鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展,发现肝脏的占位性病变如肝癌,病理学诊断,慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是,明显的汇管区炎症,界面肝炎，又称碎屑样坏死,两者是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变,治疗的总体目标,近期目标：,长期抑制或消除,HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,远期目标,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生,改善生活质量和延长存活时间,慢性乙型肝炎治疗,抗病毒,免疫调节,抗炎保肝,抗纤维化,对症治疗,抗病毒治疗是关键,只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,抗病毒治疗的一般适应证,乙肝大三阳或小三阳,HBV DNA 10,5,拷贝,/ml,HBeAg,阴性者为,10,4,拷贝,/ml,ALT 2,ULN,干扰素治疗，,ALT10,ULN,，,TB2,ULN,特殊情况,ALT,升高，但,40,岁,ALT,正常，年龄,40,岁，肝组织示炎症坏死,有疾病进展证据：脾脏增大,达不到标准者，应监测病情变化,排除,药物、酒精和其他因素所致的,ALT,升高,排除因应用降酶药物后,ALT,暂时性正常,肝硬化,AST,水平可高于,ALT,，应参考,AST,水平,干扰素治疗,普通干扰素,聚乙二醇化干扰素,-2a,昂贵、需注射、不良反应多、有禁忌症,核苷（酸）类似物,拉米夫定,(lamivudine),便宜、强效、易耐药,阿德福韦酯,(adefovir),便宜、中效、中度耐药,替比夫定,强效、易耐药,恩替卡韦,(entecavir),强效、低耐药、价高,方便、经济,不良反应少,抑制病毒能力强,疗程,干扰素：,普通干扰素,48,周；,eAg,阴性者,1,年,长效干扰素,1,年,核苷类似物,eAg,阳性,CBH,：应答后至少,1,年，总疗程,2,年,eAg,阴性,CBH,：应答后至少,1,年半，总疗程,2,年半,代偿期乙型肝炎肝硬化患者,用药指征：,HBeAg,阳性者：,HBV DNA10,4,拷贝,/ml,HBeAg,阴性者：,HBV DNA10,3,拷贝,/ml,ALT,正常或升高,推荐强效、低耐药的药物,失代偿期肝硬化患者,用药指征,只要检出,HBV DNA,，不论转氨酶水平,首选强效、低耐药的药物,需终生用药,免疫调节治疗,是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一,缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法,胸腺肽,1,可增强非特异性免疫功能,有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷类似物治疗者,胸腺肽,1 1.6mg,，每周,2,次，皮下注射，疗程,6,个月,中药治疗,中医中药,多数药物缺乏严格随机对照研究,抗病毒疗效尚需进一步验证,抗炎保肝治疗,甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确,抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用,可改善肝脏生化学指标,联苯双酯和双环醇,降低血清氨基转移酶特别是,ALT,水平,在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物,不宜同时应用多种抗炎保肝药物，,以免加重肝脏负担,药物间相互作用而引起不良效应,抗纤维化治疗,进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效,应根据循证医学原理,按照,GCP,原则,大样本、随机、双盲临床试验,重视肝组织学检查结果,应用化疗和免疫抑制剂治疗者,接受化疗、免疫抑制剂治疗的,HBsAg,阳性者,治疗前,1,周开始服用拉米夫定,化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间,仅,C,抗体阳性者,在长期免疫抑制或细胞毒药物应用过程中,如,HBV-DNA,和表面抗原阳转，抗病毒治疗,合并,HCV,感染者,根据占优势病毒决定治疗方案，,必要时同时治疗,2,种病毒,合并,HIV,感染者,HIV,无需治疗者：干扰素、,ADV,同时需要治疗者,拉米夫定,+,替诺福韦,恩曲他滨,+,替诺福韦,其它适应证,HBV,所致各种肝衰竭,急性、亚急性、慢加急、慢性肝衰竭,乙肝相关,HCC,（非终末期）,妊娠相关情况,育龄期妇女抗病毒治疗期间应避孕,治疗期间妊娠、妊娠期间肝炎发作,可用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦,儿童患者,12,岁以上慢性乙型肝炎患儿,普通,IFN,治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似,在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗,小结,慢乙肝感染可以预防,乙肝患者首先抗病毒治疗,需长期治疗,缓解炎症,延缓或阻止病情发展,提高生活质量,