单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第五章,常用肾脏功能实验室检测,第五章 常用肾脏功能实验室检测,第一节 肾小球功能检测,第二节 肾小管功能检测,第三节 血尿酸检测,第四节 肾小管性酸中毒的检测,第一节 肾小球功能检测第二节 肾小管功能检测第三节 血,重点难点,熟悉,了解,掌握,血清肌酐测定、内生肌酐清除率测定、血尿素氮测定、血清胱抑素,C,测定及意义；尿,2,-,微球蛋白测定、昼夜尿比密试验及意义；血尿酸测定及意义。,肾小球滤过率测定。,1,-,微球蛋白测定、视黄醇结合蛋白测定、氯化铵负荷（酸负荷）试验、碳酸氢根离子重吸收排泄试验（碱负荷试验）、肾功能检测项目的选择和应用。,重点难点熟悉了解掌握血清肌酐测定、内生肌酐清除率测定、血尿素,肾小球功能检测,第一节,肾小球功能检测第一节,（一）原理,（二）参考范围,全血,Cr,为,88.4,176.8,mol/L,；血清或血浆,Cr,，男性,53,106,mol/L,，女性,44,97,mol/L,。,诊断学（第,9,版）,一、血清肌酐测定,血液中的肌酐（,creatinine,，,Cr,）是由外源性和内生性两类组成的，血中,Cr,主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血液中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，,GFR,降低到临界点后（,GFR,下降至正常人的,1/3,时），血,Cr,浓度就会明显上升，故测定血,Cr,浓度可作为,GFR,受损的指标。灵敏度较血尿素氮（,BUN,）好，但并非早期诊断指标。,（一）原理（二）参考范围诊断学（第9版）一、血清肌酐测定,诊断学（第,9,版）,（三）临床意义,1.,评价肾小球滤过功能,血,Cr,增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退：急性肾衰竭，血,Cr,明显的进行性升高为器质性损害的指标，可伴少尿或非少尿；慢性肾衰竭，血,Cr,升高程度与病变严重性一致：肾衰竭代偿期，血,Cr,178mol/L,；肾衰竭失代偿期，血,Cr,178mol/L,；肾衰竭期，血,Cr,明显升高（可大于,445mol/L,）。,2.,鉴别肾前性和肾实质性少尿,（,1,）肌酐：器质性肾衰竭，血,Cr,常超过,200mol/L,；肾前性少尿，如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使肾血流量减少，血,Cr,浓度上升多不超过,200mol/L,。,（,2,）,BUN/Cr,（单位为,mg/dl,）比值：器质性肾衰竭，,BUN,与,Cr,同时增高，因此,BUN/Cr,101,；肾前性少尿，肾外因素所致的氮质血症，,BUN,可较快上升，但血,Cr,不相应上升，此时,BUN/Cr,常,101,。,一、血清肌酐测定,诊断学（第9版）（三）临床意义一、血清肌酐测定,（一）原理,（二）参考范围,成人,80,120ml/min,，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使,Ccr,下降。,诊断学（第,9,版）,二、内生肌酐清除率测定,人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血,Cr,的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐的相对分子质量为,113,，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾脏在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（,endogenous creatinine clearance rate,，,Ccr,）。,（一）原理 （二）参考范围诊断学（第9版）二、内生肌酐清,诊断学（第,9,版）,（三）临床意义,1.,判断肾小球损害程度,当,GFR,降低到正常值的,50%,，,Ccr,测定值可低至,50 ml/min,，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故,Ccr,是较早反映,GFR,的灵敏指标。,2.,评估肾功能,临床常用,Ccr,代替,GFR,，根据,Ccr,一般可将肾功能分为,4,期。,第,1,期（肾衰竭代偿期）,Ccr,为,80,51ml/min,；,第,2,期（肾衰竭失代偿期）,Ccr,为,50,20ml/min,；,第,3,期（肾衰竭期）,Ccr,为,19,10ml/min,；,第,4,期（尿毒症期或终末期肾衰竭）,Ccr,10ml/min,。,另一种分类是：轻度损害,Ccr,在,70,51ml/min,；中度损害,Ccr,在,50,31ml/min,；,Ccr,30ml/min,为重度损害。,二、内生肌酐清除率测定,诊断学（第9版）（三）临床意义二、内生肌酐清除率测定,诊断学（第,9,版）,（三）临床意义,3.,指导治疗,慢性肾衰竭,Ccr,30,40ml/min,，应开始限制蛋白质摄入；,Ccr,30ml/min,，用氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜应用；小于,10ml/min,应结合临床进行肾替代治疗，肾脏对利尿剂（如呋塞米、利尿酸钠）的反应已极差。此外，肾衰竭时凡由肾代谢或经肾排出的药物也可根据,Ccr,降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。,二、内生肌酐清除率测定,诊断学（第9版）（三）临床意义二、内生肌酐清除率测定,（一）原理,血尿素氮（,blood urea nitrogen,，,BUN,）是蛋白质代谢的终末产物，体内氨基酸脱氨基分解成,-,酮基和,NH,3,，,NH,3,在肝脏内和,CO,2,生成尿素，因此尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢及肝功能状况。尿素主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下,30%,40%,被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌。当肾实质受损害时，,GFR,降低，致使血尿素浓度增加，因此目前临床上多测定尿素氮，粗略观察肾小球的滤过功能。,（二）参考范围,成人,3.2,7.1mmol/L,；婴儿、儿童,1.8,6.5mmol/L,。,诊断学（第,9,版）,三、血尿素氮测定,（一）原理 （二）参考范围诊断学（第9版）三、血,诊断学（第,9,版）,（三）临床意义,血中尿素氮增高见于：,1.,器质性肾功能损害,各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤、多囊肾等所致的慢性肾衰竭；急性肾衰竭肾功能轻度受损时，,BUN,可无变化，但,GFR,下降至,50%,以下，,BUN,才能升高。因此血,BUN,测定不能作为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症,BUN,增高的程度一般与病情严重性一致：肾衰竭代偿期,GFR,下降至,50ml/min,，血,BUN,9mmol/L,；肾衰竭失代偿期，血,BUN,9mmol/L,；肾衰竭期，血,BUN,20mmol/L,。,2.,肾前性少尿,严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、肝肾综合征等导致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时,BUN,升高，但肌酐升高不明显，,BUN/Cr,（,mg/dl,）,101,，称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加，,BUN,可自行下降。,三、血尿素氮测定,诊断学（第9版）（三）临床意义三、血尿素氮测定,诊断学（第,9,版）,（三）临床意义,3.,蛋白质分解或摄入过多,急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后，血,BUN,可以下降。,4.,血,BUN,作为肾衰竭透析充分性指标,多以,KT/V,表示，,K,透析器,BUN,清除率（,L/min,），,T,透析时间（分钟），,V,BUN,分布容积（,L,），,KT/V,1.0,表示透析充分。,三、血尿素氮测定,诊断学（第9版）（三）临床意义三、血尿素氮测定,（一）原理,2,-,微球蛋白（,2,-microglobulin,，,2,-MG,）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白；与同种白细胞抗原（,HLA,）亚单位是同一物质；与免疫球蛋白稳定区的结构相似。,2,-MG,广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血液,2,-MG,浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收。,（二）参考范围,成人血清,1,2mg/L,。,诊断学（第,9,版）,四、血,2,-,微球蛋白测定,（一）原理 （二）参考范围诊断学（第9版）四、血,诊断学（第,9,版）,（三）临床意义,1.,评价肾小球功能,肾小球滤过功能受损，,2,-MG,潴留于血中。在评估肾小球滤过功能上，血,2,-MG,升高比血肌酐更灵敏，在,Ccr,低于,80ml/min,时即可出现，而此时血肌酐浓度多无改变。若同时出现血和尿,2,-MG,升高，血,2,-MG5mg/L,，则可能肾小球和肾小管功能均受损。,2.,其他,IgG,肾病、恶性肿瘤，以及多种炎性疾病如肝炎、类风湿关节炎等可致,2,-MG,生成增多。,四、血,2,-,微球蛋白测定,诊断学（第9版）（三）临床意义四、血2-微球蛋白测定,（一）原理,胱抑素,C,（,cystatin C,，,cys C,）是半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白,C,的简称。它是一种非糖基化碱性蛋白。人体内几乎各种有核细胞均可表达，且每日分泌量较恒定，相对分子质量仅为,13000,，故能自由透过肾小球滤膜。原尿中的,cys C,在近曲小管几乎全部被上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出，因此，血清,cys C,水平是反映肾小球滤过功能的一个灵敏且特异的指标。,（二）参考范围,成人血清,0.6,2.5mg/L,。,诊断学（第,9,版）,五、血清胱抑素,C,测定,（一）原理（二）参考范围诊断学（第9版）五、血清胱抑,诊断学（第,9,版）,（三）临床意义,血清中的,Cys C,的浓度几乎完全取决于肾小球的滤过率，几乎完全被肾小球滤过，然后由肾小管重吸收，并且肾小管不分泌，也不通过肾小管排泄。肾小球滤过率,(GFR),降低会导致,Cys C,浓度的升高。所以,Cys C,是目前反映肾小球滤过率较好的实验室指标。其主要临床应用有：,1.Cys C,作为糖尿病肾病肾脏滤过功能早期损伤的评价,约三分之一的糖尿病病人发展为肾衰需要透析，必须以可靠的,GFR,来评价糖尿病病人的肾功能状况，,Cys C,能对轻度的肾损伤反应灵敏，在糖尿病病人中定期检测,Cys C,可以动态观察病情的发展。,五、血清胱抑素,C,测定,诊断学（第9版）（三）临床意义五、血清胱抑素C测定,诊断学（第,9,版）,（三）临床意义,2.Cys C,与肾移植,胱抑素,C,不但能够快速反映肾脏受损的情况，而且可以及时反映肾功能的恢复情况，特别是移植肾功能延迟的病人。,Cys C,在肾移植术后对检测肾小球滤过率而言，比肌酐和肌酐清除率更敏感，可以快速诊断出急性排斥反应或药物治疗造成的肾损伤。,3.Cys C,在化疗中的应用,由于化疗药物对肾小管有一定的损伤，很可能损害肾功能，当肾功能受到损害时，化疗药物更容易积蓄并引起多方面的毒副作用，检测,Cys C,适当调整药物剂量。,五、血清胱抑素,C,测定,诊断学（第9版）（三）临床意义五、血清胱抑素C测定,肾小管功能检测,第二节,肾小管功能检测第二节,1.,原理,2.,参考范围,成人尿,0.3mg/L,，或以尿肌酐校正,0.2mg/g,肌酐。,诊断学（第,9,版）,2,-MG,是体内除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外的所有细胞，特别是淋巴细胞和肿瘤细胞膜上组织相容性抗原（,HLA,）的轻链蛋白组分，分子量仅,11800,，电泳时出现于,2,区带而得名。随,HLA,的更新代谢降解释放入体液，正常人,2,-MG,生成量较恒定，约,150,200mg/d,。由于分子量小并且不和血浆蛋白结合，可自由经肾小球滤入原尿，但原尿中,99.9,的,2,-MG,在近端肾小管被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出。,一、近端肾小管功能检测,（一）尿,2,-,微球蛋白测定,1.原理2.参考范围诊断学