实用文档,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,实用文档,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,实用文档,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,实用文档,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,实用文档,实用文档,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿科病历书写：特点和规范,重庆医科大学附属儿童医院,内科教研室,儿科病历书写：特点和规范重庆医科大学附属儿童医院,概述,准确的病史采集和体格检查,正确诊断疾病的重要基础,基本功,病史记录,最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）,病人病情发生、发展，诊疗过程和转归,医生诊治疾病的重要依据,医、教、研及卫生保健等工作的信息资料,概述准确的病史采集和体格检查,病史采集和记录,病史采集,准确（认真听、重点问）,-,患儿和家长,人文关怀（关心、尊重）,不可先入为主,不能用暗示的言语或语气诱导,病史采集和记录病史采集,病史采集和记录,病史记录,蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴,使用简化汉字,使用医学术语，法定计量单位,“手心烫、大便结燥”？,病人叙述的诊断、药品名称应加引号,按规定格式要求书写,病史采集和记录病史记录,儿科病史采集和体格检查课件,入院病历格式和要求,入 院 病 历,姓名 入院日期,性别 采史日期,年龄*供史者及其可靠性,民族 联系人及地址电话*,籍贯 病史完成时间,入院病历格式和要求,入院病历格式和要求,主诉,(20,字以内）,主要症状,/,体征,+,持续时间,不宜用诊断或检查结果代替,举例：“发热咳嗽气急肺炎？”,多项主诉应按发生顺序分别列出,现病史,举例：“发热,4,天、咳嗽两天”,起病情况,起病时间 缓急 有无诱因,主要症状的发生、发展情况,时间先后 详细,伴随症状以及与鉴别诊断有关的阴性症状,诊疗经过,何时何地就诊 检查？诊断？治疗？,一般状况,-,神纳 二便情况,入院病历格式和要求主诉(20字以内）,入院病历格式和要求,个人史,生产史,G,1,P,1,G,2,P,1,G,1,P,2,喂养史,生长发育史,:,体格发育,/,智力发育,7d,生产史及其他个人史归入现病史,预防接种史：常规,/,非常规接种,按卡接种？,漏种,入院病历格式和要求个人史,入院病历格式和要求,过去史：既往健康状态,既往病史：疾病、外伤、手术,药物或食物过敏史,家庭及生活环境史（遗传、传染病史）,家庭成员及其健康状况,生活环境,传染病接触史,入院病历格式和要求过去史：既往健康状态,体格检查,注意事项,建立良好的关系,增加患儿安全感,（尽量让孩子与亲人在一起）,检查顺序灵活掌握,（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）,人文关怀,防止交叉感染（洗手,）,体格检查注意事项,熟悉有序的全身体检：模拟操作，相互练习。,儿科特点：,安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、腹部触诊；,哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经系统检查。,不同疾病的重点不同：应熟悉专科疾病特点。,体格检查,熟悉有序的全身体检：模拟操作，相互练习。体格检查,入院病历格式和要求,体 格 检 查,一般测量：,T R P W,Bp,*,头围,*胸围 腹围 身长,一般情况：发育营养,/,体位,/,面色,/,病容,/,意识,/,精神,皮肤及皮下组织：颜色,/,瘀点（斑）,/,皮疹,/,脱屑,/,色素沉着,/,弹性,/,皮下脂肪,/,水肿,淋巴结：颈部,/,腋下,/,腹股沟区,入院病历格式和要求,入院病历格式和要求,头部及其器官,头颅：外观,/,囟门,/,骨缝,眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔,耳 外耳道,鼻 鼻扇,口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体,入院病历格式和要求头部及其器官,入院病历格式和要求,颈部,:,强直,/,气管,/,甲状腺,/,血管,胸部：胸廓对称,/,有无畸形，肋间隙,肺部,望诊：呼吸动度,/,呼吸节律,/,三凹征,触诊：语颤,/,哭颤,叩诊：清音,/,浊音,/,鼓音,听诊：呼吸音,/,干湿性罗音,/,胸膜摩擦音,入院病历格式和要求颈部:强直/气管/甲状腺/血管,入院病历格式和要求,心脏,望诊：心前区是否隆起,/,心尖搏动,触诊：心尖搏动,/,震颤,/,心包摩擦感,叩诊：心浊音界大小,听诊：心率,/,心音,/,心律,/,杂音,/,心包摩擦音,入院病历格式和要求心脏,入院病历格式和要求,cm,cm,cm,cm,cm,左锁骨中线,cm,心 界 图,前正中线,入院病历格式和要求 cm cm cm cm,入院病历格式和要求,腹部,望诊：肠型,/,肠蠕动波,/,脐部,触诊：肝脏,/,脾脏,/,包块,叩诊：鼓音,/,浊音,/,清音,/,移动性浊音,/,叩痛,听诊：肠鸣音,/,血管杂音,入院病历格式和要求腹部,入院病历格式和要求,脊柱和四肢,肛门和外生殖器,神经系统,浅反射,/,深反射,肌力,/,肌张力,新生儿,/,小婴儿,原始反射,（觅食、吸吮、握持、拥抱反射）,脑膜刺激征、病理征,入院病历格式和要求脊柱和四肢,入院病历格式和要求,辅 助 检 查,摘 要,内容齐全、重点突出,讨 论,切忌抄书、与病情密切结合起来、层次分明、逻辑性强,诊疗计划,入院诊断,拟作主要检查,治疗原则 主要疾病,并发疾病,伴发疾病,签名：,/,XXX,入院病历格式和要求辅 助 检 查,其 他 要 求,入院,24,小时内完成入院记录。,危重病人记录,6,小时内完成，,24,小时内查房。,其 他 要 求入院24小时内完成入院记录。,病 程 记 录,重点突出而及时、准确。,反映病情变化、治疗效果。,对疾病认识、处置的思维过程的动态体现。,是否禁食，何时检查；,如抗生素使用、停用、更换,诊疗水平的体现，也是循证医学的要求。,鉴别诊断；,辅助检查的选择,病 程 记 录 重点突出而及时、准确。,再 入 院 记 录,主诉：本次住院的主诉，宜注明第几次入院。,第一次住院经过：出入院日期、主诉、主要病情、重要检查结果，治疗及效果，出院诊断及医嘱。,第一次出院后情况：前次出院后至此次入院前的情况。,现病史：本次患病经过，同住院病历。,个人史、过去史、家族史及生活环境：可省略，与上次住院时不同者应补充。,二次以上住院者，分别记录每次住院及出院期间情况，其他各项要求同上。,再 入 院 记 录 主诉：本次住院的主诉，宜注明第几次入院。,病 程 记 录（一）,个体化：应结合病人具体情况,有分析、有判断、有总结地记录；,不能成为“流水账”、“千篇一律”。,危重病人应每天记录，必要时数小时记录一次,慢性病人不必每天记录（新入院后连续,3,天，每天记录，以后根据病情,2-3,天记录,1,次）,病情有变化时随时记录。,阶段小结：住院达,4-5,周应完成。,病 程 记 录（一）个体化：应结合病人具体情况,记录日期、时间。,病人一般情况，新症状的出现，体征的变化，并发症的发生。医生对以上情况的分析、处理。有无修正诊断。,上级医师查房：每周至少,2,次；疑难、危重病人，需要时应查房。记录上级医师意见应提行，以示醒目。,特殊检查及治疗：告知情况，开始、结束时间，反应。,与患儿家属沟通情况，一般每周,1-2,次医患沟通记录。,诊疗操作记录（如胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）。,病 程 记 录（二）,记录日期、时间。病 程 记 录（二）,其 他 记 录,出院记录：,一般信息,入院诊断和出院诊断,入院主诉、简要体征、辅助检查,住院诊疗经过，出院时情况，对抗生素、激素、化疗等主要药物及治疗应写明用法、疗程、效果,出院医嘱：继续诊疗计划和随访建议。,转科（转院）记录,死亡记录,其 他 记 录出院记录：,为您插上梦想的翅膀！从现在做起，从第一次诊疗活动开始！,为您插上梦想的翅膀！,