单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创伤急救,创伤急救的重要性,创伤已经成为青壮年人第一杀手,致残率和致死率高,对家庭和社会影响严重而持久,局部战争,恐怖事件,突发公共事件,交通事故,主要内容,创伤急救的发展,01,损伤控制外科,02,院前、院内急救的要点,04,创伤急救的整体观,03,我们的现状,0,5,分级诊治和二期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，成为创伤救治的标准程序,损伤控制外科的雏形,肝损伤的填塞止血和早期终止剖腹手术,一、创伤急救的发展,1955,年后外科进步,文献报道填塞术后并发症,填塞不再作为主流外科技术而逐渐弃用,第一次世界大战开始,一、创伤急救的发展,创伤期确定性的治疗,麻醉学的发展、,ICU,的出现及外科手术水平的提高,主张患者生命稳定或趋向稳定时，对多个部位同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短时间内修复所有创伤,以肝业切除为代表的大量高难度、复杂、耗时的大手术,技术的提高，患者的死亡率并没有下降。也就是说，那些复杂耗时耗时的高难度手术并没有取得良好的效果，为什么？,20,世纪,50-70,年代,一、创伤急救的发展,80,年代开始反思,复杂耗时的高风险手术,长时间的麻醉,昔有医人,自媒能治背驼,曰：”如弓者,如虾者,如曲环者,延吾治,可朝治而夕如矢.”一人信焉,而使治驼.乃索板二片,以一置地下,卧驼者其上,又以一压焉,而即屣焉,驼者随直,亦复随死.其子欲鸣诸官.医人曰：“我业治驼,但管人直,哪管人死.,二、损伤控制外科（,DCS,）,对于复杂的外科问题，进行应急分期手术理念,采用简便、可行、损伤较小的应急救命手术处理致命伤,放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式,，将存活率在首位,01,1981年Feliciano重提填塞止血,02,1983年Stone建议术中出现凝血功能障碍应立即停止手术，进入ICU进一步治疗后再手术,03,1990年，腹部穿透伤增多，手术死亡率高，Pennsylvania大学提出“Damage Control的概念,04,近些年对创伤后凝血病的进一步重视，损伤控制外科进入一个新的阶段“Damage Control Resuscitation,损伤控制外科的发展,损伤控制外科的目的,控制出血、减轻感染、避免损坏加重,迅速控制复杂、危重伤员的伤情、利于抗休克、复苏,避免过多操作、延长手术时间，增加损伤,-,减轻二次打击,既要控制原发性损伤，又要控制继发性损伤,严重创伤患者院前急救处理院内复苏抢救损伤控制性手术,ICU,稳定病情控制感染分期确定性手术康复治疗,三、创伤救治的整体观,创伤评估的整体观,创伤救治的整体观,损伤控制,保护脏器,创伤对机体的打击,局部表现,致伤因素,并发症,全身因素,体温、神经内分泌、代谢、免疫功能,创口、疼痛、肿胀、功能障碍,感染,休克,器官功能障碍,创伤致死三联征（,Triad,）,低体温,酸中毒,凝血功能障碍,死亡,Triad,是严重创伤伤员生理潜能耗竭达到极限的一种状态,创伤致死三联征是创伤伤员早期死亡的主要原因,Triad,不仅由损伤的严重程度决定，更重要是低灌注,如果不对,Triad,进行干预，伤员死亡率将大大提高,酸中毒,严重失血、休克,组织细胞缺氧（有氧代谢,无氧代谢）,乳酸,代谢性酸中毒,复苏后乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关,Abramson,等报告表明创伤患者生存与乳酸廓清有关，,24h,乳酸廓清患者,100%,生存，,24-48h,廓清者生存率,75%,，超过,48h,未廓清生存率仅,14%,酸中毒的影响,酸中毒对心血管功能影响,心动过缓心律失常,心脏收缩力,心输出量,血管扩张（低血压）,肝肾血流,酸中毒对呼吸功能的影响,红细胞携氧能力,严重酸中毒抑制呼吸中枢,酸中毒对凝血功能影响,PH15U,ISS25-35,PH70min,SBp70mmHg,体温,22%,心脏射血携氧乳酸产生,积极防治低体温,PH7.1,时，在补液的同时加用升压药,呼吸机支持呼吸，提交血氧含量,碳酸氢钠的副作用,严重创伤后凝血病的防止策略,防治低体温,早期补充血浆、血小板、红细胞（,1:1:1,）,早期恰当用止血药,DIC,早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制剂,警惕低凝转入高凝血栓和肺栓塞等,四、创伤急救的要点,院前急救,检伤分类,创伤评分,止血、包扎、,固定、,搬运,现场的心肺复苏等,院内急救,损伤控制,复苏与抢救,ICU,救治,监护与治疗,控制感染及器官功能衰竭,检伤分类,五步检伤法,气道,呼吸,循环,神经,充分暴露,简明检伤分类法,行动能力,呼吸,循环,意识状态,能触及挠动脉波动，收缩压不低于,80mmHg,能触及股动脉波动，收缩压不低于,70mmHg,能触及颈动脉波动，收缩压不低于60mmHg,是,医疗资源严重不足,应对大批伤员优先抢救危重患者、尽力挽救更多生命的手段,创伤评分,PART1,CRAMS评分,PART3,改良创伤评分（RTS）,PART5,创伤严重程度评分（ISS）,PART2,创伤指数（TI）,PART4,院前分类指数（PHI）,止血,压住、包住、捆住，塞住,压迫止血,加压包扎止血,填塞止血,止血带,/,三角巾,搬运,怀疑有脊柱损伤患者，不要随意搬运患者，保持患者身体各部位在一条轴线上,挤压综合征,身体受压超过一定时限，当挤压接触时，造成一系列病理生理改变,缺血,-,再灌注损伤,高钾,代酸,血液高凝,肌红蛋白血症,在解除压迫部位以前，就应适时采取短暂阻断回流以预防血栓脱落，重视液体复苏保证重要脏器灌注，维持酸碱电解质平衡等举措以防范心脏猝死的发生,限制性液体复苏,对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血率增加和死亡率上升,保护性的血管痉挛恢复,修复破损血管的血栓被冲刷,凝血因子稀释、血液粘滞度降低,大量低温液体输入导致的低体温,A,国内外创伤急救水平差异,B,我国院前急救模式,五、我们的,现状,C,院前,创伤救治争议,D,反应时间,C,院内急救模式,C,大多数急诊科情况,国内外创伤急救水平差异,01,缺乏完善的创伤急救体系,缺乏专业化创伤医生培养机制,02,缺乏专业化创伤医院,04,缺乏完善的创伤康复理念和实践,我国院前救治模式,01,指挥型：只调度不出诊（广州）,独立型：急救、急诊科、ICU和部分专科,02,分散性：多个急救站，设在医院附近，本身不收病人（上海）,04,依托型：隶属于某个大型综合医院（重庆）,院前创伤救治争议,A,院前急救模式是否需要统一？何种模式好?,B,是先进行检伤分类好，还是快抢快送好？,C,EMS转运好，还是非EMS转运好？,反应时间,严重创伤患者的三个死亡高峰,数分钟内,创伤后一小时,伤后数周,A,独立型,B,轮转型,院内急救模式,C,创伤主导型,D,创伤中心型,目前大多数急诊科情况,PART1,急诊仅起绿色通道形式,PART3,忽视创伤对机体的整体打击,PART5,不重视资料收集和抢救水平提高,PART2,多系统多脏器损伤时，会诊医生推诿,PART4,无人承担整体抢救工作,转变急救模式,变现场迅速疏散伤员为现场实施必要的检伤分类和急救处理,变,“,急诊内科,”,为,“,急诊内外科,”,共同发展,变,“,绿色通道,”,为,“,创伤中心,”,创伤中心实施多学科发展,