单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/6/14,#,胆总管结石伴急性胆管炎,2017-09-21,1,胆总管结石伴急性胆管炎,胆石症（,cholelithiasis,）：包括发生在胆囊和胆管内的结石，是胆道系统常见病和多发病。,胆管结石为发生在肝内外胆管的结石。,急性胆囊炎（,acute cholecystitis,）：是一种常见急腹症，女性多见。根据胆囊内有无结石，将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。,定义,2,胆石症（cholelithiasis）：包括发生在胆囊和胆管,生理解剖,3,生理解剖3,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.,胆石的分类,4,Lorem ipsum dolor sit amet,co,病因,1,）肝外胆管结石分为继发性和原发性结石。继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管内引起，也可因肝内胆总管结石排入胆总管引起。原发性结石的成因与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物（包括蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等）、胆管解剖变异等因素有关。,2,）肝内胆总管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆道解剖变异、营养不良等有关。,5,病因1）肝外胆管结石分为继发性和原发性结石。继发性结石主要是,胆管结石症状和体征,平时无症状或仅有上腹部不适，当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的,Charcot,三联症即腹痛、寒战与高热及黄疸。,（,1,）腹痛：发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发加剧，常伴恶心、呕吐。系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆管平滑肌或,Oddi,括约肌痉挛所致。,（,2,）寒战、高热：胆管梗阻并继发感染后引起全身中毒症状，多发于剧烈腹痛后，体温可高达,39-40,，呈弛张热。,（,3,）黄疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。出现黄疸时，病人可有尿色变黄、大便颜色变浅和皮肤瘙痒。,6,胆管结石症状和体征平时无症状或仅有上腹部不适，当结石阻塞胆道,辅助检查,1,、实验室检查：血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；血清胆红素升高明显，转氨酶、碱性磷酸酶升高。尿胆红素升高，尿胆原降低或消失。糖链（,CA19-9,）升高时需要进一步检查排除胆管癌的可能。,2,、影像学检查：,B,超可发现结石并明确其大小和部位，作为首选检查。,CT,、,MRI,或,MRCP,等可显示梗阻的部位、程度及结石的大小、数量等。,PTC,、,ERCP,为有创性检查，仅用于,-,诊断困难及准备手术的病人。,7,辅助检查1、实验室检查：血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例,处理原则,胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。,8,处理原则胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道,护理查房,9,护理查房9,患者基本信息,床号：,19,床 姓名：性别：女 年龄：,81,岁,宗教信仰：无 婚姻：已婚 医疗费用支付：医保,主管医生：责任护士：,入院时间：2017-,09,-0,3,16:16,确定诊断：,1、胆总管结石伴急性胆管炎,2、胆囊结石,3、心律失常持续性心房颤动,4、高血压病（药物控制后正常，极高危）,5、陈旧性脑梗死,6、2型糖尿病,7、肾囊肿（左）,10,患者基本信息床号：19床 姓名：,入院时情况,患者主诉：,上腹部不适1月余，呕吐皮肤巩膜黄染4天,现病史：,患者一月余前间断出现上腹部不适，呈持续性胀痛，每次持续十几分钟可缓解，无发热、畏寒、恶心、呕吐、腹泻等不适，未特殊处理，4天前晚饭后出现上腹部饱胀感，伴呕吐，非喷射样，呕吐物为胃内容物，无胆汁，量大，呕吐3-4次，伴皮肤、巩膜黄染，无发热、寒战、腹泻等，无头痛、头晕、意识模糊，就诊当地医院，完善腹部CT提示胆总管扩张，十二指肠壁内段可见高密度影（直径约1.3cm），考虑胆总管（十二指肠壁内段）结石可能。化验提示WBC 25.26*109/l,NEC 94%，ESR 66mm/h，CRP 160mg/l,CA199 784.5U/ml。考虑为急性梗阻性胆管炎，予头孢他啶+奥硝唑抗感染1天后复查血象较前升高，改用美罗培南+奥硝唑抗感染，辅以禁食、补液、降糖等治疗，腹痛较前好转，皮肤巩膜黄染较前减轻，今为进一步诊治入院。,11,入院时情况患者主诉：上腹部不适1月余，呕吐皮肤巩膜黄染4天1,既往史、个人史、家族史,1,、脑梗病史11年，未遗留神经系统后遗症。高血压病史11年，口服。2年前因“心慌”就诊外院，检查发现房颤，考虑为持续性房颤，加用华法林四分之三片抗凝，自诉INR控制在2-3之间，3周前监测INR为4左右，将华法林改为每天服用四分之三片，每周三、周六服用二分之一片，4天前就诊外院INR为9.37,停用华法林。糖尿病病史2年，自服二甲双胍，血糖控制可，4天前监测随即血糖14mmol/l。,2,、原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，无性病史。适龄结婚，育有1子3女，1子在50岁左右因“心血管事件”猝死，家庭和睦，女儿体健。,3,、无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。,12,既往史、个人史、家族史1、脑梗病史11年，未遗留神经系统后遗,饮食、睡眠、排泄、情况情况,一日三餐，早餐以牛奶、面包，午、晚餐以米饭面条为主，一餐约,2-3,两肉，大小便正常，睡眠正常,既往,遵医嘱予患者半流食，夜间间断入睡,5-6,小时，晨起精神可。大便一日一次，小便正常。,目前,13,饮食、睡眠、排泄、情况情况一日三餐，早餐以牛奶、面包，午、晚,入院后患者病情变化,09,月,3,日患者神志清楚，急性病容，生活部分自理。T 36，P 60-80次/分，R 18次/分，BP 110/58mmHg。心律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜未闻及异常杂音。率在肺查体无异常，腹饱满，无压痛及反跳痛，无肌紧张，Murphys征阴性，麦氏点压痛（-），肝区叩痛阴性，脾区无叩痛。肠鸣音4次/分。双下肢无可凹性水肿。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧及抗炎、抑酸、保护胃黏膜、降脂、补液、营养支持药物治疗并完善检查。入院后急查DIC全项结果回报危急值，凝血酶原国际标准化,(INR),8.55，遵医嘱给予患者维生素K10mg静脉小壶，输凝血酶原复合物1200单位，患者未诉不适。复查DIC结果回报：凝血酶原国际标准化比率1.31、凝血酶原时间14.1s、纤维蛋白原552mg/dL。,9,月,7,日00:00患者季肋区疼痛，复查血常规提示白细胞升高、中性粒为主，考虑胆管炎复发可能，疼痛为进食诱发胆管收缩所致，予以患者禁食水，肠外营养，同时调整抗生素为舒普深+奥硝唑抗感染治疗，加用洛赛克抑酸治疗，减少胆汁分泌刺激,14,入院后患者病情变化09月3日患者神志清楚，急性病容，生活部分,09月12日 ERCP操作记录：常规十二指肠镜通过食管、胃、十二指肠球部，于十二指肠降部找见主乳头，乳头为小乳头，开口呈单孔状；乳头上方可见一大小约3.0cm憩室。在导丝引导下成功插入胆管，造影显示胆总管最宽约1.5cm，胆管内可见一处大小约1.3cm充盈缺损。在导丝引导下，行乳头小切开，后予以CRE胆道扩张球囊扩张至1.35cm,用取石球囊进行取石操作，因结石过大，球囊破裂，后更换球囊，取出一枚黄色块状大小约1.3cm结石，球囊阻塞分段造影未见结石残留，术后放置ENBD管。,09,月,13,日患者日间排黄色稀水便5次，量约300ml，遵医嘱予思密达止泻治疗，继续观察患者病情变化。,09,月,15,日予患者拔除,ENBD,引流管，患者未诉不适。将患者饮食调整为低脂免奶半流食,入院后患者病情变化,15,09月12日 ERCP操作记录：常规十二指肠镜通过食管、胃,身体评估,T 36,-36.9,，P 60-80次/分，R 18次/分，BP 110,-128,/,58-86,mmHg。查体：心律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜未闻及异常杂音。率在肺查体无异常，腹饱满，无压痛及反跳痛，无肌紧张，Murphys征阴性，麦氏点压痛（-），肝区叩痛阴性，脾区无叩痛。肠鸣音4次/分。双下肢无可凹性水肿。,一般状况：患者神清，精神可，未诉发热、腹痛等不适，心理患者心理及社会状况可，积极配合治疗。,ADL,评分,60,分，压疮评分,18,分，跌倒评分,45,分，,BMI32.8,分。,16,身体评估T 36-36.9，P 60-80次/分，R 18,辅助检查,17,辅助检查17,辅助检查,18,辅助检查18,辅助检查,19,辅助检查19,辅助检查,20,辅助检查20,09-04,胰胆管,MR,水成像：,胆总管末端结石，其上段胆总管扩张；胆囊多发结石，急性胆囊炎可能。,请结合临床治疗后复查。少量腹腔积液。腰背部皮下软组织水肿。右肾萎缩可能，双肾多发囊肿可能。,09-03,心电图：,心房颤动,09-04,胸片：右肺中上野可见散在结节影及做条影，右肺野内带片状高密度影，双肺门饱满。请结合临床,09-06,超声心动：左室壁弥漫性室壁运动减低、双房扩大、左室扩大、二尖瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流、主动脉瓣轻度反流、肺动脉收缩压轻度轻度增高、左室收缩及舒张功能减退,09-07,腹盆增强,CT,：,胆总管十二指肠壁内段结石，胆系扩张，胆囊结石,。,腹腔脂肪间隙密度增高，脂膜炎可能，腹腔少量积液。肝脏形态略不规则。双肾形态欠佳，右肾萎缩，双肾囊肿（,Bosniak I,级）。升结肠憩室。十二指肠憩室。腰背部皮下软组织水肿。前腹壁少许皮下积气。右心膈角区淋巴结。,09-07,腹部,B,超：,肝内胆管扩张，肝外胆管上段扩张，余段显示不清胆囊增大，胆囊壁稍厚，胆囊多发结石双肾囊肿右肾实质回声增强,09-07,心电图,（患者腹痛、背痛）,心房颤动,、心室率增快、,ST-T,段无改变,辅助检查,21,09-04 胰胆管MR水成像：胆总管末端结石，其上段胆总管,治疗原则,消化科护理常规,一级护理（,09-03,至,09-15,）二级护理（,09-15,至今）,禁食（,09-03,至,09-04,）流食（,09-04,至,09-06,）,低盐低脂半流食（,09-06,至,09-07,）禁食水（,09-07,至,09-13,）,低脂免奶流食,抗炎、抑酸、营养支持,记出入量,测血压,QN,数心率,QD13,22,治疗原则消化科护理常规22,主要用药,倍他乐克片,6.25mgBID,口服,治疗心律失常、高血压,必洛斯片,8mgTID,口服,治疗原发性高血压,山苏胶囊,20mgQN,口服,治疗冠心病,思密达散剂,3gTID,口服（,09-13,至,09-17,）,止泻,碳酸钙片,0.75gTID,口服（,09-06,至,09-08,）,补钙,盐酸二甲双胍片,0.5,片,BID,口服（,09-15,至,09-,）,2,型糖尿病降糖,速碧林注射液,4100,单位,Q12H,皮下注射（,09-04,至,09-11,）,抗凝,0.9%,氯化钠,100ml+,洛赛克,40mgQ12H,静点（,09-07,至,09-14,）,抑酸,奥美拉唑（洛赛克,MUPS,肠溶片）,20mgBID,口服（,09-14,至,09-,）,抑酸,0.9%,氯化钠,100ml+,舒普深粉针,3gQ12H,静点（,09-07,至,09-14,）,消炎、抗感染,奥硝唑氯化钠注射液,0.5gQ12H,静点（,09-07,至,09-14,）,消炎、抗感染,23,主要用药倍他乐克片6.25mgBID口服,10%,葡萄糖,注射液,500ml+,氯化钾,1.5g+,优泌林,R5u QD,静点,10%,葡萄糖,注射液,500ml+,氯化钾,1.5g+,优,R5U QD,静点,20%,力保肪宁注射液,250ml+,维他