单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,厚 德 博 爱 精 医 卓 越,肺栓塞的早期识别及治疗,西安交大第一附属医院,心内科,成革胜,肺栓塞的早期识别及治疗西安交大第一附属医院心内科,肺栓塞（,PE,）定义,以各种栓子阻塞肺动脉系统为病因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞征、羊水栓塞及空气栓塞等。,肺栓塞（PE）定义以各种栓子阻塞肺动脉系统为病因的一组疾病或,肺血栓栓塞症（,PTE,）,为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。,PTE,是,PE,的最常见类型，通常所称,PE,即指,PTE,。,现代共识将肺栓塞与深静脉血栓（,DVT,）视为同一病理过程的不同表现，统称静脉血栓栓塞症（,VTE,）。,急性,PTE,是,VTE,最严重的临床表现。,肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或,我国,10,年间肺栓塞的发病情况,9708,年,60,家医院肺栓塞住院病死率,9708,年,60,家医院年肺栓塞住院病例数,诊断病例数,增加,10,30,倍,住院病死率,24%,降至,9%,我国10年间肺栓塞的发病情况 9708年60家医院肺栓塞住,肺栓塞早期识别及治疗ppt课件,警惕,VTE,的发生,肺栓塞的,临床表现,多种多样，缺乏特异性。,从完全无症状到以猝死为首发表现。,临床出现肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛和咯血）者不足,30%,。,急性,PE,未经治疗的患者病死率达,5-30%,。,院内死因第一位,提高预防意识，,早期识别规范治疗,。,警惕 VTE的发生肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性。从完,危险因素,原发性：先天性,遗传变异引起,V,因子突变、蛋白,C,缺乏、蛋白,S,缺乏、抗凝血酶缺乏,继发性,:,后天获得性,骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、肥胖、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征,大部分住院患者有,1,个或多个,VTE,危险因素,危险因素原发性：先天性,遗传变异引起,内科疾病相关危险因素,心功能不全、急性心梗,COPD,、间质性肺疾病,肾病综合征,急性感染,结缔组织疾病,内科疾病急性期住院患者,VTE,发生较一般人群增加,8,倍,8,内科疾病相关危险因素心功能不全、急性心梗8,肿瘤患者新发,VTE,风险高,肿瘤患者血栓形成的总体风险普通人群,4,倍，肺癌、结肠癌和前列腺癌发生的绝对数最大，而多发性骨髓瘤（正常人,46,倍）、脑部肿瘤（,20,倍）和胰腺癌（,16,倍）相对风险最高，转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌也是高发人群。,肿瘤手术后最初,6,周发病风险是健康人群,90,倍以上，仅次于髋关节和膝关节置换术，且术后,4-12,个月仍维持较高水平，可达,30,倍。,肿瘤与,VTE,发生密切相关,2014,年,ESC,急性肺栓塞诊断和处理指南,肿瘤患者新发VTE风险高肿瘤与VTE发生密切相关2014年E,外科手术或创伤,DVT,相关危险因素,下肢骨折,膝关节置换术,严重创伤,脊髓损伤,10,外科手术或创伤DVT相关危险因素下肢骨折10,新发现的,VTE,诱发因素,体外受精增加妊娠相关,VTE,的风险高达,7,倍,输血和促红细胞生成素的增加也会增加,VTE,风险,儿童,PE,通常和深静脉血栓有关,严重慢性疾病和中心静脉系变化都可能触发,PE,2014,年,ESC,急性肺栓塞诊断和处理指南,新发现的VTE诱发因素体外受精增加妊娠相关VTE的风险高达7,肺栓塞的预防,一般措施,手术操作尽量轻柔、精细、避免内膜损伤；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；术中及术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。,物理预防及措施,足底静脉泵、间歇空气加压装置及梯度压力弹力袜。,药物预防措施,对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。,骨科大手,术后一周,是,VTE,的高发期，致死性,PE,发生在术后早期，因此,术后早期,应选用。（,低分子肝素、利伐沙班,）,2010,年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,肺栓塞的预防一般措施2010年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预,2014ESC,指南对肺栓塞严重程度初始危险分层,2014ESC指南对肺栓塞严重程度初始危险分层,肺栓塞诊断流程,肺栓塞诊断流程,14,肺栓塞诊断流程,肺栓塞诊断流程,肺栓塞早期识别及治疗ppt课件,ESC2014 PTE,危险分层,简化肺栓塞严重指数评分,PESI,（,sPESI,）只纳入,年龄、肿瘤、慢性心力衰竭,/,肺部疾病、脉搏,110,次,/,分、收缩压,100mmHg,和动脉血氧饱和度,90,这,6,个项目，每项计,1,分,将患者进一步分为,低危（,sPESI,=0,）和中危（,sPESI,1,）,ESC2014 PTE危险分层简化肺栓塞严重指数评分PESI,基于危险度分层的急性肺栓治疗策略,2014ESC,基于危险度分层的急性肺栓治疗策略2014ESC,急性肺栓塞治疗指南,溶栓治疗,高危,APE,签署知情同意书,UK 20000 IU/kg/2h,静脉滴注。,rt-PA,用法：,50,100 mg,持续静脉滴注,2h,。,时间窗,APTE,起病,48,小时内溶栓可获得最大疗效，但对于有症状的,APTE,患者在,6,14,天内溶栓仍有一定作用。,溶栓治疗结束后，应每,2,4h,测定,APTT,，当其水平低于基线值的,2,倍,(,或,180 mm Hg,，舒张压,110 mm Hg),近期曾行心肺复苏,血小板计数低于,100 109/L,妊娠,细菌性心内膜炎,严重肝肾功能不全,糖尿病出血性视网膜病变,出血性疾病,动脉瘤,左心房血栓,年龄,75,岁。,溶栓禁忌症绝对禁忌证：,普通肝素,首,剂,2000,5000IU,或按,80 IU/kg,静脉注射，继之以,18 IU/kg/h,持续静脉滴注。在开始治疗最初,24,小时内需每,4,小时测定,APTT1,次，调整剂量，每次调整剂量后,3,小时测定,APTT,，使,APTT,尽快达到并维持于正常值的,1.5,2.5,倍。治疗达到稳定水平后，每日测,APTT 1,次。,对有严重肾功能不全者普通肝素是更好的选择。,由于应用普通肝素可能会引起,HIT,，故,3,5,日必须复查,PLT,。若较长时间使用普通肝素，应在第,7,10,日和,14,日复查。而普通肝素治疗,2,周后较少出现血小板减少症。,若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过,50%,，或血小板计数小于,10010,9,/L,，应立即停用普通肝素，一般停用,10,日内血小板数量开始逐渐恢复。,2024/11/16,21,急性肺栓塞治疗指南,2010,年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识,普通肝素2023/10/921急性肺栓塞治疗指南2010年急,APTT,普通肝素调整剂量,35,秒,(90,秒,(3,倍正常对照值,),停药,1,小时，然后,静滴剂,量减少,3,IU/kg/h,表,7.,根据,APTT,调整普通肝素剂量的方法,根据,APTT,调整普通肝素剂量的方法,APTT普通肝素调整剂量35秒(1.2倍正常对照值)静注,急性肺栓塞治疗指南,早期肝素（,2014ESC,法安明，速碧凝）,合用华法林,所有低分子量肝素均应按照体重给药（,100 IU/kg/,次，皮下注射，每日,1,2,次,）。,华法林口服，剂量,？签署知情同意书,INR,：,2-3,，,达标,后至少,并用,2,天再停用肝素。,2014,年,ESC,急性肺栓塞诊断和处理指南,急性肺栓塞治疗指南早期肝素（2014ESC法安明，速碧凝）合,NOAC,对,VTE,的治疗和二级预防,多项试验结果示,NOACs,治疗急性,VTE,疗效和安全性,不劣于标准的肝素,/,华法林方案。推荐达比加群、,利伐沙班,、阿哌沙班、依度沙班均可替代华法林用于初始抗凝治疗及后续治疗（,I B,）,利伐沙班、阿哌沙班可作为单药治疗（,利伐沙班,15mg,，,bid,，,3,周后改为,20,mg,，,qd.,。,阿哌沙班,10mg,bid,）,7,天后改为,bid,。,达比加群、依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用（,达比加群,150mg,，,bid,。大于,80,岁者，,110mg,bid,。）,2014,年,ESC,急性肺栓塞诊断和处理指南,NOAC对VTE的治疗和二级预防多项试验结果示NOACs治疗,利伐沙班的重要特点,不需像华法林一样常规监测抗凝强度。,一般治疗人群不需要调整剂量。,口服后吸收快血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用。,半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快。,不受食物影响。,利伐沙班的重要特点不需像华法林一样常规监测抗凝强度。,肾功能损害程度,推荐,CrCl,：,50-80ml/min,轻度,肾功能损害,20mg,，每日,1,次,CrCl,：,30-49ml/min,中度,肾功能损害,15mg,，每日,1,次,CrCl,：,15-29ml/min,重度,肾功能损害,15mg,，每日,1,次，谨慎应用,CrCl15ml/min,不推荐应用,肾功不全患者利伐沙班剂量,利伐沙班,说明书,肾功能损害程度推荐CrCl：50-80ml/min20mg，,使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接过渡到,NOAC,抗凝,INR,小于,2.0,时可直接开始应用,NOAC,，若大于,2.5,，则需降低至,2.5(,降至,2.0,更佳,),以下，再考虑开始应用,NOAC,但,NOAC,向华法林过渡时，二者需重叠应用，直至,INR,达到目标值才能停,NOAC,。一般需要,5-10,天。,2024/11/16,27,急性肺栓塞治疗指南,使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接过渡到NOAC抗凝20,阿司匹林在,APE,二级预防中的地位,阿司匹林可以使无诱因,DVT,或,PE,复发风险降低,30-50%,。（,IIb B,）,虽然降低复发风险不及口服抗凝剂效果的一半，但出血风险很低。对于不能耐受或拒绝用任何口服抗凝药物的，可考虑口服阿司匹林进行预防。,2014,年,ESC,急性肺栓塞诊断和处理指南,阿司匹林在APE二级预防中的地位阿司匹林可以使无诱因DVT或,特殊情况,PE,管理建议,（癌症和孕妇）,妊娠期疑似,PE,，要注意检查方法，应该避免辐射性检查。超声发现近端血栓即可确证,PE,。对于没有低血压或者休克的患者，应根据体重调整低分子肝素的用量。,对于肿瘤患者，长期应用低分子量肝素更安全有效，前,3-6,个月的抗凝的低分子肝素的用量应该根据体重来定，后期的治疗应该无限期延长。,2014,年,ESC,急性肺栓塞诊断和处理指南,特殊情况PE管理建议（癌症和孕妇）妊娠期疑似PE，要注意检查,急性肺栓塞治疗指南,APE,长期抗凝疗程,临时或可逆性诱发因素：,3,月,特发,VTE/PE,，至少,3,个月，,3,月后评估出血和获益风险，无出血风险且方便抗凝监测的建议长期抗凝治疗。,再次发生的无诱因的,PE,：长期抗凝,急性肺栓塞治疗指南APE长期抗凝疗程,2024/11/16,31,INR,高或出血性并发症的处理,2012,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,2023/10/931INR高或出血性并发症的处理2012心,新型口服抗凝药,目前尚无有效拮抗剂。,非致命性出血,局部止血；达比加群可用利尿剂促其排泄；必要时输注新鲜冰冻血浆、血小板等。,致命性出血,凝血酶原复合物和凝血因子,VIIa,制剂,达比加群可经血液透析清除，而直接,Xa,拮抗剂由于血浆结合率高，透析不能显著降低血药浓度。,新型口服抗凝药目前尚无有效拮抗剂。,介入治疗,经皮导管内溶栓术,多孔的溶栓导管在导丝的指引下进入血栓内，缓慢释放溶栓药物,减少溶栓药物使用，提高治疗效果,经皮导管内碎栓术,利用机械方法将堵塞肺动脉内的血栓破碎，推到远端或吸出，使肺动脉再通。,经