单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,代理报关委托书委托报关协议关于审理城镇房屋租赁合同纠纷案件司法解释有关劳务派遣制度设计及对劳务派遣行业的影响分析糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用严重脓毒症导致急性肺损伤病人自发利尿现象的观察分析,动脉血气分析与酸碱平衡,解放军第,37,医院,唐旭东,.,.,.,动脉血气分析与酸碱平衡解放军第37医院.,1,酸碱的来源及调节,血气酸碱分析常用参数,酸碱平衡的判断方法,血气酸碱分析的临床应用,.,.,.,酸碱的来源及调节.,2,体液的酸碱来源,来源：,三大营养物质代谢产生（主要）,摄取的食物、药物（少量）,两种酸,挥发酸,:,CO2+H2O,H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,最多,通过肺进行调节，称酸碱的,呼吸性调节,.,成人安静状态下每天产生,300-400L,的,CO2,，若全部结合水并释放,H,+,，,H,+,+,将是,15mmol/d,。,固定酸,:不能变成气体由肺呼出，仅通过肾排,称酸碱的,肾性调节,。,如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白质代谢）,甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）,三羧酸（糖氧化）,-,羟丁酸、乙酰乙酸（脂肪代谢）。,酸产量远超过碱,.,.,.,体液的酸碱来源来源：三大营养物质代谢产生（主要）酸产量远,3,酸碱平衡的调节,缓冲系统,：反应迅速，作用不持久,血浆中：,NaHCO3/H2CO3,为主：全血的,35%,红细胞中：,KHb/HHb，KHbO2/HHbO2,为主：全血的,35%,肺调节:,效能最大，作用于30,min,达最高峰,通过改变肺泡通气量控制,CO2,的排出量来维持,肾调节：,作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰,泌,H+、,重吸收,HCO3,-,、,排,NH4,+,组织细胞内液的调节：,作用较强，3-4,h,起效，有限,主要通过,离子交换,：如,H,+,-K,+,，CL,-,-HCO3,-,.,.,.,酸碱平衡的调节缓冲系统：反应迅速，作用不持久.,4,血气酸碱分析常用参数,.,.,.,血气酸碱分析常用参数.,5,酸碱度,PH,和 ,H,+,PH,=-lg H,+,酸的电离常数,Ka,=H,+,A,-,/HA,愈大愈酸,PH=-lg Ka,HA ,=-lg Ka+-lg ,=pKa+lg,A,-,（,henderson-hassalbach,方程式）,动脉血,PH=pKa+lg HCO3-,，H,2,CO,3,=PaCO2,（,henry,定律）,=6.1+lg 24,=7.4(,7.35 7.45),H,+,：45 35mmol/L,A,-,HA,A,-,HA,H,2,CO,3,0.03,40,.,.,.,酸碱度PH 和 H+A-HA,6,意义：,1,）,PH,7.45,，碱血症；,PH,7.35,，酸血症,不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡,2,）,HCO3-/H2CO3=,20,：,1,，,PH,保持正常，但不排除,无酸碱失衡,.,.,.,.,7,动脉血,CO,2,分压（,PaCO,2,）,定义：血浆中,物理溶解的,CO,2,分子产生的张力,参考值：35-45,mmHg,意义：1）测定,PaCO,2,可,直接了解肺泡通气量,，二者成,反比,（,因为,CO2,通过呼吸膜弥散快，,PaCO,2,相当于,P,A,CO,2,）,2）反映,呼吸性酸碱失调,的重要指标。,3）45,mmHg，,呼酸或代偿后代碱；35,mmHg，,呼碱,或代偿后代酸,.,.,.,动脉血CO2分压（PaCO2）.,8,动脉血氧分压（,PaO,2,）,参考值：80-100,mmHg,意义：1）,PaO,2,越高，,HbO,2,%,越高（体内氧需主要来源）,2)反映肺通气或(和)换气功能：,a）,通气功能障碍：低,PaO,2,并二氧化碳潴留。,单纯异常，,PaO,2,和,PaCO,2,等值变化，和为140,mmHg,b）,换气功能障碍：,弥散功能障碍、,V/Q,失调、静-动脉分流,如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等,仅低,PaO,2,，,当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才,PaCO,2,增高,低张性缺氧,.,.,.,动脉血氧分压（PaO2）低张性缺氧.,9,肺泡动脉氧分压差（,A-aDO,2,）,参考值：吸入空气时（,FiO=21%):20mmHg,随年龄增长而上升,一般,30,mmHg,年龄参考公式：,A-aDO,2,=2.5 +（0.21,年龄),mmHg,意义:,1),判断肺换气功能,(静动脉分流、,V/Q、,呼吸膜弥散）,2）,判断低氧血症的原因,：,a）,显著增大，且,PaO,2,明显降低（60,mmHg），,吸纯氧时,不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张 和,ARDS,b）,轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺,c）,正常，但,PaCO,2,增高，考虑,CNS,或,N,、,M,病变所致通气不足,d）,正常，且,PaCO,2,正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧,3）,心肺复苏时，反映预后,的重要指标，显著增大，反,映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。,.,.,.,肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）.,10,血氧饱和度（,SO,2,%）,定义:血液在一定,PO2,下，,HbO2,占全部,Hb,的百分比,公式表示:,SO,2,%=HbO,2,/(HbO,2,+Hb),100,参考值：91.999%,意义:,SaO,2,与,PaO,2,直接相关,氧饱和：当,PaO,2,为150,mmHg,时，,SaO,2,为100%,氧解离曲线：“,S”,形，分为：,上段平坦部（,60100mmHg）：,SaO,2,随,PO,2,的变化小,PO,2,60100150,mmHg,，,SaO,2,9097100,肺泡气的,PO,2,处于此段，,PO,2,下降时，,SaO,2,可无明显变化。,中下段,陡直部（,代偿变化,推论,3,：原发失衡的变化决定,PH,偏向,例,1,：血气,pH 7.32,，,PaCO230mmHg,，,HCO3-15,mMol/L,。判断原发失衡因素,例,2,：血气,pH 7.42,，,PaCO2 29mmHg,，,HCO3-,19mMol/L,。判断原发失衡因素,.,.,.,规律2：原发失衡的变化 代偿变化.,23,三个概念,阴离子间隙（,AG,）,定义：,AG,血浆中未测定阴离子（,UA),未测定阳离子（,UC),根据体液电中性原理：体内阳离子数,阴离子数，,Na+,为主要阳离子，,HCO3-,、,CL-,为主要阴离子，,Na+UC,HCO3-+CL-+UA,AG,UA,UC,Na+-,（,HCO3-+CL-,）,参考值：,8,16mmol,意义：,1,）,16mmol,，反映,HCO3-+CL-,以外的其它阴离子如乳酸、,丙酮酸堆积，即高,AG,酸中毒。,2,）,AG,增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药,物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白,3,）,AG,降低，仅见于,UA,减少或,UC,增多，如低蛋白血症,.,.,.,三个概念阴离子间隙（AG）.,24,例：,PH 7.4,，,PaCO2 40 mmHg,，,HCO3-24 mmol/L,，,CL-90 mmol/L,，,Na+140 mmol/L,分析,单从血气看，是“完全正常”，但结合电解质水平，,AG=26mmol,，,16mmol,，提示伴高,AG,代谢性酸中毒,.,.,.,例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3-2,25,潜在,HCO3-,定义：高,AG,代酸（继发性,HCO3-,降低）掩盖,HCO3-,升高，,潜在,HCO3-=,实测,HCO3-+AG,，即无高,AG,代酸时，体内,应有的,HCO3-,值。,意义：,1,）排除并存高,AG,代酸对,HCO3-,掩盖作用，正确反映高,AG,代酸时等量的,HCO3-,下降,2,）揭示被高,AG,代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在,.,.,.,潜在HCO3-.,26,例：,pH 7.4,，,PaCO2 40 mmHg,，,HCO3-,24mmol/L,，,CL-90mmol/L,，,Na+140mmol/L,分析,：实测,HCO3-24mmol/L,似乎完全正常，但因,AG=26mmol,16mmol,，提示存在高,AG,代酸，掩盖了真实的,HCO3-,值，,需计算潜在,HCO3-=,实测,HCO3+AG,=24+AG,=34 mmol/L,，,高于正常高限,27mmol/L,，故存在高,AG,代酸并代碱。,.,.,.,例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3-,27,代偿公式,1),代谢,(HCO3-,）改变为原发时：,代酸时：代偿后,PaCO2=1.5HCO3-+8 2,代碱时：代偿后的,PaCO2,升高水平,（,PaCO2,）,=0.9 HCO3-5,.,.,.,代偿公式.,28,2),呼吸,(PaCO2,）改变为原发时，所继发,HCO3-,变化分急,性和 慢性（,3,5,天），其代偿程度不同,:,急性呼吸（,PaCO2,）改变时，所继发,HCO3-,变化为,3,4 mmol,慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的,HCO3-,升高水平,(HCO3-,）,=0.35,PaCO25.58,慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的,HCO3-,降低水平,(HCO3-,）,=0.49,PaCO21.72,.,.,.,2)呼吸(PaCO2）改变为原发时，所继发HCO3,29,酸碱平衡判断的四步骤,据,pH,、,PaCO2,、,HCO3-,变化判断原发因素,据所判断的原发因素选用相关的代偿公式,据实测,HCO3-/PaCO2,与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡,高度怀疑三重酸碱失衡（,TABD,）的，同时测电解质，计算,AG,和潜在,HCO3-,，判断,TABD,.,.,.,酸碱平衡判断的四步骤据pH、PaCO2、HCO3-变化判,30,例,:PH7.33,，,PaCO270 mmHg,，,HCO3-36mmol/L,，,Na+140 mmol/L,，,CL-80 mmol/L,判断原发因素,分析,：,PaCO240 mmHg,（,70mmHg,）提示可能为呼酸；,HCO3-24 mmol/L,（,36mmol/L,）提示可能为代碱。据原发失衡,的变化,代偿变化规律，原发失衡的变化决定,pH,偏向，,pH7.4,（,7.33,偏酸），故,呼酸是原发失衡，,而,HCO3-,的升高为继发性代偿。,.,.,.,例:PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3-,31,选用相关公式,呼酸时代偿后的,HCO3-,变化水平,（,HCO3-,）,=0.35PaCO25.58,=0.35,（,70-40,）,5.58,=4.92,16.08,HCO3=24+HCO3-=28.92,40.08,.,.,.,选用相关公式.,32,结合电解质水平计算,AG,和潜在,HCO3,AG,=Na+-,（,HCO3-+CL-,）,8,16mmol,=140-116,=24 mmol,潜在,HCO3-,=,实测,HCO3+AG,=36+8,=44mmol,.,.,.,结合电解质水平计算AG和潜在HCO3.,33,酸碱失衡判断：,比较代偿公式所得的,HCO3-,与实测,HCO3-,，判断酸碱失衡,实测,HCO3-,为,36,，在代偿区间,28.92,40.08,内，但潜在,HCO3-,为,44,，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒,AG16mmol,，存在高,AG,代酸,本例实际存在,呼酸伴高,AG,代酸和代碱三重酸碱失衡。,.,.,.,酸碱失衡判断：.,34,血气酸碱分析的临床应用,单纯性,混合性（,混合性代谢性酸中毒,）,三重性,.,.,.,血气酸碱分析的临床应用 单纯性.,35,单纯性酸碱失衡,代谢性酸中毒：,原因,：,1,）,HCO3-,直接丢失过多：经肠液、血浆渗出,2）,缓冲丢失：固定酸产生过多（乳酸、,-,羟 丁酸,）,外源性固定酸摄入过多：水杨酸类药、含氯盐类药,固定