单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件完整,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件完整,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,ppt课件完整,*,原发性和继发性高血压的鉴别,潞河医院心内科,甘舜进,1,ppt课件完整,原发性和继发性高血压的鉴别潞河医院心内科1ppt课件完整,一、概述,高血压,继发性高血压,继发性高血压的检出率较前明显增加,30%,继发性高血压可能继发于,OSAS,原醛不再是罕见病,2,ppt课件完整,11/16/2024,一、概述高血压2ppt课件完整10/3/2023,二、继发性高血压病因,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,肾性高血压,肾的实质性病变,肾血管性疾病,多种内分泌疾病,肾上腺疾病,甲亢、桥本氏甲状腺炎,垂体瘤,肾素分泌瘤,心血管疾病,全身性疾病,神经系统疾病,3,ppt课件完整,11/16/2024,二、继发性高血压病因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征3ppt课件完整,三、继发性高血压临床特点,发病年龄,20mmHg,、下肢血压明显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及；颈部或腹部闻及粗糙的血管杂音；血尿、蛋白尿；严重低血钾；睡眠呼吸暂停综合症,降压药物疗效差、血压难于控制,急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重,4,ppt课件完整,11/16/2024,三、继发性高血压临床特点发病年龄30岁，血压水平呈中、重度,四、临床检查：实验室检查,血常规：红细胞增多？肾性贫血？,尿常规：蛋白、管型、尿比重、红细胞形态,尿蛋白：,24,小时尿蛋白定量,血浆电解质：血钾（补钾治疗后血钾变化情况）,尿电解质：尿钾排泄情况（大于,25-40mmol/24h,高度怀疑原醛）,血糖和血脂：糖尿病、糖尿病肾病,肌酐：评估肾功能,血浆肾素、血管紧张素、醛固酮、,风湿、自身抗体,对于高血压患者，上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继发性高血压的线索、同时反应靶器官受损的状况,5,ppt课件完整,11/16/2024,四、临床检查：实验室检查血常规：红细胞增多？肾性贫血？5pp,四、临床检查：器械检查,心电图,肾上腺增强,CT,肾动脉,CTA,或肾动脉造影,主动脉,CTA,心脏,B,超,眼底检查,24,小时动态血压,上述相关检查对于明确病因、定位、明确靶器官损害程度、病情评估、治疗方案制定有重要意义。,6,ppt课件完整,11/16/2024,四、临床检查：器械检查心电图6ppt课件完整10/3/202,五、继发性高血压的治疗,病因治疗：手术、介入等,基础病的治疗：糖尿病、卒中、冠心病,并发症治疗：肾功能不全、动脉粥样硬化,高血压本身的治疗：药物的选择,7,ppt课件完整,11/16/2024,五、继发性高血压的治疗病因治疗：手术、介入等7ppt课件完整,七、病例报告,病例,患者男性，,52,岁,主诉：间断头痛,5,年，双眼视力下降,1,周，伴恶心呕吐,2,天,现病史：,5,年前感头痛、头晕、心悸，劳累或情绪激动时明显，休息后可缓解，未诊治。近半年因心慌，测血压升高，具体不详，自服复方降压片和阿替洛尔，心慌减轻，,1,周前感视力有所下降，未注意，近,2,天出现头痛，伴恶心、呕吐，无腹痛，不伴意识与肢体活动障碍，不伴胸背部疼痛，测血压达,250/130mmHg,，含服硝苯地平后来院,个人史：吸烟,30,年，约,20,支,/,日，常饮白酒,10,余年，,5-8,两,/,次,1.,临床资料,8,ppt课件完整,11/16/2024,七、病例报告病例患者男性，52岁1.临床资料8ppt课件,睡眠质量差，肥胖（,165cm,，体重,78kg,）,查体：血压：,245/130mmHg,，急性病容，颈无抵抗，甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，心界略大，心率,96,次,/,分，主动脉瓣第二听诊区,2/6,级舒张期杂音，心尖区,2/6,级收缩期吹风样杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。,心电图：,左室高电压、继发性,ST-T,改变。,眼底检查：视网膜少许片状出血，视盘水肿，边界模糊,头颅,CT,、胸片：未见异常,心脏,B,超：,左室舒张功能减退，,LVEF60%,，室间隔,13mm,、左室后壁,12mm,，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全,上腹部,B,超：肝光细密、余未见异常。,9,ppt课件完整,11/16/2024,睡眠质量差，肥胖（165cm，体重78kg）9ppt课件完整,化验检查,空腹血糖：,5.73mmol/L,、随机血糖：,14.5mmol/L HbA1C7.2%,血脂：总胆固醇,7.17mmol/L,、低密度脂蛋白,5.42mmol/L,、高密度脂蛋白：,1.39mmol/L,肾功能：,BUN7.2mmol/L,、,Ccr 167umol/L,24,小时尿微量白蛋白：,1061.3mg/2750ml,甲状腺功能：正常,风湿及自身抗体：均阴性,10,ppt课件完整,化验检查空腹血糖：5.73mmol/L 、随机血糖：14,2.,入院诊断,高血压病（,3,级 极高危组）,高血压急症,慢性肾功能不全,2,型糖尿病,高脂血症,11,ppt课件完整,11/16/2024,2.入院诊断高血压病（3级 极高危组）11ppt课件完整1,3.,治疗,患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠，,24,小时后改口服硝苯地平缓释片,20mg,2,次,/,日，阿替洛尔,50mg,2,次,/,日，呋塞米,20mg,1,次,/,日，格列美脲,2mg,1,次,/,日。患者症状缓解。,48,小时后停用硝普钠，带药出院，院外血压不稳定，一月后，患者血压仍有较大波动，血压波动于,150-160/90-120mmHg,，为进一步诊治再次入院,口服药物：,速尿片,20mgqd,阿替洛尔片,50mgbid,硝苯地平缓释片,20mg bid,格列美脲,2mgqd,12,ppt课件完整,11/16/2024,3.治疗患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠，24小时后改口服硝,多种药物联合应用，患者血压仍不能控制，该患者为顽固性高血压或是继发性高血压？,顽固性高血压的定义：,除外近期诊断的高血压和未治疗的高血压。至少三种降压药物（包括,1,种利尿剂）足量治疗,4,周以上，血压仍高于,140/90mmHg,。包括三种类型：收缩压显著升高、舒张压显著升高、收缩压,/,舒张压均升高。,患病率：估计顽固性高血压的患病率为,20-30%,（目前缺乏确切的 数据）。,顽固性高血压的诊断：首先排除假性顽固性高血压。,应从多个因素考虑：寻找造成顽固性高血压的生活因素、排除继发原因、,13,ppt课件完整,11/16/2024,多种药物联合应用，患者血压仍不能控制，该患者为顽固性高血压或,顽固性高血压的原因,1.,确立是否真正的耐药：,血压测量方法准确性,降压药物依从性、剂量、服药时间,除外继发性高血压,2.,找出顽固性高血压高危因素（可纠正的）,3.,确立靶器官损害的程度,4.,联合治疗：观察预后,14,ppt课件完整,11/16/2024,顽固性高血压的原因1.确立是否真正的耐药：14ppt课件完整,查找有无影响顽固性高血压的危险因素,女性,黑人,高龄,肥胖,摄盐过多（大于,6g,）,饮酒（过量每日超过,100mg,酒精）,LVH,合并糖尿病、肾脏病,合并冠心病,合并,OSAS,其它药物因素（与降压药物相互作用）,15,ppt课件完整,11/16/2024,查找有无影响顽固性高血压的危险因素女性15ppt课件完整10,根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析,该患者,5,年高血压史，未正规诊治，本次因血压显著升高、高血压脑病、肾功能不全入院，入院后静脉药物降压，停用静脉药物后，联合多种药物降压治疗，血压仍波动较大、控制不佳,入院后查体除心脏杂音外无别的阳性体征，考虑该患者可能为顽固性高血压，高血压原因既有原发性因素同时又合并继发性原因,在积极药物控制血压同时，可完善肾动脉,CTA,、肾上腺增强,CT,、冠状动脉造影等检查,16,ppt课件完整,11/16/2024,根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析16ppt课件完整10/,检查结果,肾动脉,CTA,、肾上腺增强,CT,：右肾,40mm*47mm*92mm,左肾,55mm*54mm*102mm,右肾动脉距其始段,6mm,处,95%,狭窄，长,4.8mm,，左肾上腺外肢见一大小约,8mm*7mm,类圆形稍低密度影，考虑左肾上腺外肢小腺瘤,17,ppt课件完整,11/16/2024,检查结果肾动脉CTA、肾上腺增强CT：右肾40mm*47mm,化验结果,血皮质醇：,487.1nmol/L(8Am),255.1nmol/L(4Pm),166.7nmol/L(12MN),551.7NMOL/L(,次晨,8Am),血,ARS:,基础态：,PRA1.1nmol/L,AT-II32ng/L,ALD0.26nmol/L,激发态：,PRA3.2nmol/L,AT-II39ng/L,ALD0.80nmol/L,尿香草苦杏仁酸（,VMA)39umol/24L,18,ppt课件完整,化验结果血皮质醇：487.1nmol/L(8Am),255.,再次入院诊断,1.,高血压病（,3,级 极高危组）,右肾动脉狭窄 左肾上腺外肢小腺瘤,慢性肾功能不全,2,型糖尿病,患者顽固性高血压为肾动脉狭窄所致，行右肾动脉支架术,19,ppt课件完整,11/16/2024,再次入院诊断1.高血压病（3级 极高危组）患者顽固性高血压,出院前相关指标,Cr180umol/L,血压,120-130/70-80mmHg,电解质：正常,血糖血脂：均大致正常,出院带药物：,阿司匹林肠溶,0.1qd,卡维地洛,12.5mgbid,替米沙坦,75mgqd,氨氯地平,5mg qd,氯吡格雷,75mg qd,普伐他汀,40mgqn,拜糖平片,50mg tid,格列美脲片,1mgqd,20,ppt课件完整,11/16/2024,出院前相关指标Cr180umol/L 出院带药物：20ppt,第一次住院是否应该给予,ACEI/ARB?,阿替洛尔应用是否适宜？,肾功能损害的主要机制是什么？,糖尿病诊治的问题？,是否应同时进行冠状动脉造影？,降压治疗为何没使用利尿剂？,是否肾上腺腺瘤也是高血压继发原因？,患者是否有,OSAS,？,值得讨论的问题,21,ppt课件完整,11/16/2024,第一次住院是否应该给予ACEI/ARB?值得讨论的问题21p,谢谢,22,ppt课件完整,谢谢22ppt课件完整,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,