单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结直肠癌肝转移诊疗指南,-第六届上海国际大肠癌顶峰论坛-2023版中国结直肠癌肝转移早期诊断和综合治疗指南解读。,农垦总医院普外科 吴海林,2023年08月17日,同时性肝转移是指结直肠癌确诊时觉察的或原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移；而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移。,结直肠癌肝转移的定义,结直肠癌占恶性肿瘤死亡率10%，在美国居恶性肿瘤死因第2位，我国为第5位。,50%的结直肠癌患者可以发生肝转移。,同时性肝转移 15-25%,异时性肝转移 20%,30%的结直肠癌患者转移局限在肝脏。,结直肠癌肝转移流行病学,患者放弃治疗则预后极差。,中位生存期 6-12月,全身化疗，但转移灶无法切除的患者,中位生存期 12-24月,外科治疗是唯一可以获得长期生存并具有潜在治愈性可能的方法,5年生存率 37-58%,结直肠癌肝转移预后,对已确诊结直肠癌的患者，除血清AFP、CEA和CA19-9检查、病理分期评估外，应常规进展肝脏B超、增加CT等影像学检查了解有无肝转移的发生，对于疑心肝转移的患者应加行肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推举，可在病情需要时酌情应用。肝转移灶的针刺活检由于针道种植转移的潜在危害，以及针刺活检的假阴性等缺陷，仅限于病情需要时应用。,结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规,手术切除：仍是目前治疗结直肠癌肝转移最正确方法。,适合手术切除的标准：,1、结直肠癌原发灶可以或已经根治性切除。,2、依据肝脏解剖学和病灶范围，转移灶可完全切除R0，且要求保存正常肝脏功能，残肝容积30%-50%或更多。,3、患者全身状况允许，没有不行切除的肝外转移病变。,可切除结直肠癌肝转移治疗,对于结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗，可承受原发灶和转移灶I期同步切除，或II期分阶段切除。两者各有优缺点：I期同步切除风险较大；II期切除则可能在原发灶切除后消逝肝转移灶进展。,对于结直肠癌根治术后发生的肝转移，以手术为首选，通常可先行新帮助化疗。,可切除结直肠癌肝转移治疗,对于可切除的肝转移灶术后复发病灶，可在患者全身状况和肝脏条件允许时进展二次、三次甚至屡次肝转移灶切除，其手术并发症发生率和死亡率并不高于首次肝转移灶切除，且术后生存率一样。,可切除结直肠癌肝转移治疗,可切除结直肠癌肝转移治疗,新帮助和帮助治疗：,1、对于结直肠癌确诊时合并的肝转移同时性肝转移，在原发灶无出血、梗阻或穿孔时，可以考虑新帮助治疗。化疗包括FOLFOX、FOLFIRI，或卡培他滨+奥沙利铂CapeOX。也可联合分子靶向治疗，包括贝伐珠单抗和西妥昔单抗。但疗效存在争议。也可考虑联合肝动脉灌注化疗。新帮助化疗原则不超过6个周期。2-3个月内完成并行手术治疗。,2、a.对于结直肠癌根治术后发生肝转移、原发灶切除后未化疗或觉察肝转移前12个月已完成化疗的患者，可行2-3个月的新帮助治疗。,b.对于觉察肝转移前12个月内承受过化疗的患者，新帮助化疗作用有限，可考虑直接切除肝转移灶，继而行术后帮助治疗，也可考虑术前联合肝动脉灌注化疗。,可切除结直肠癌肝转移治疗,3、肝转移灶完全切除的患者，特殊是未承受过术前化疗及帮助化疗的患者，均应承受术后帮助化疗，建议时间为6个月，也可考虑同时行TACE和分子靶向治疗。对于已完成术前化疗的患者，术后帮助化疗时间可适当缩短。,可切除结直肠癌肝转移治疗,综合治疗原则：,包括全身和介入化疗、分子靶向治疗及针对肝脏病灶的局部治疗如射频消融、无水酒精注射、放疗等。,假设全身化疗、TACE或RFA无效，则考虑放疗，但不推举常规应用。其他方法疗效不优于上述各项治疗，仅作为综合治疗一局部，单独使用可能失去治疗意义。,局部初诊时无法切除的肝转移灶，可经系统综合治疗转为适合手术切除，术后5年生存率与初始肝转移灶切除相像。综合治疗也可明显延长无法手术结直肠癌肝转移患者的中位生存期、改善其生活质量。,不行切除结直肠癌肝转移治疗,结直肠癌确诊时合并肝转移:,对于确诊时合并无法切除的肝转移患者：,a.假设原发灶存在出血、梗阻或穿孔，应先切除原发灶，继而行全身化疗或加用TACE，可联合分子靶向治疗。每治疗2-3个周期，行肝脏CT或MRI评估。如肝转移灶可切除，则切除，不行切则连续综合治疗。,不行切除结直肠癌肝转移治疗,结直肠癌确诊时合并肝转移:,对于确诊时合并无法切除的肝转移患者：,b.假设原发灶无出血、梗阻或穿孔，可先切除原发灶，继而进一步治疗或先行全身化疗或加用TACE，治疗时间为2-3个月，并可联合分子靶向治疗。假设转移灶转化成可切除，即进展手术治疗I期同步切除或分阶段切除；假设肝转移灶仍不行切除，则视具体状况切除原发灶，术后连续对肝转移灶进展综合治疗。,不行切除结直肠癌肝转移治疗,结直肠癌确诊时合并肝转移:,对于确诊时合并无法切除的肝转移患者：,c.对肝转移灶有潜在切除可能性的患者，建议适当增加化疗强度，可考虑5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂FOLFOXIRI方案，并可联合分子靶向治疗。,不行切除结直肠癌肝转移治疗,结直肠癌切除后发生肝转移:,对于结直肠癌术后发生无法切除的肝转移患者可予以全身化疗，目前结直肠癌肝转移的一线化疗方案FOLFOX和FOLFIRI，两者可互为二线。,在肝转移发生前12个月内承受过FOLFOX帮助化疗的患者，应承受FOLFIRI方案治疗。并可加用分子靶向治疗，或联合TACE。,不行切除结直肠癌肝转移治疗,对于既往承受过5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙或卡培他滨单药化疗者、既往未化疗者、FOLFOX帮助化疗距今超过12个月者，可承受FOLFOX、FOLFIRI或既往有效的化疗方案，并可加用分子靶向治疗，或联合TACE。每治疗2-3个周期后，进展肝脏CT或MRI评估。a.对肝转移灶转化为可切除的患者，应马上予以手术治疗，术后续以帮助化疗。b.如肝转移灶仍不行切除，则连续进展综合治疗。,不行切除结直肠癌肝转移治疗,感谢大家！,农垦总医院普外科 吴海林,2023年08月17日,Thanks,