单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,对患者的评估及,术后护理评估培训,武鸣县人民医院护理部 谢艳兰,2016.3.10,对患者的评估及武鸣县人民医院护理部 谢艳兰 20,二甲评审要求依据：,二甲评审要求依据：,患者入院评估 课件,护理人员应具备的条件,广博的医学知识；,严谨的工作作风；,高度的责任心；,训练有素的观察能力及判断力；,五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录,护理人员应具备的条件 广博的医学知识；,1.评估目的,2.评估内容,3.评估方法,4.,评估的重点,入院评估,入院评估,评估目的,为分析、判断和正确作出护理诊断,提供依据,。,评估目的 为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。,评估内容,1.患者基本信息,2.入院方式,3.基本情况,意识状态,生命体征,体位,皮肤黏膜,饮食情况,排泄情况,既往史,家族史,过敏史,4.自理能力评估,5.营养状况评估,6.跌倒坠床风险评估,7.压疮风险评估,8.疼痛评估,9.心里状态评估,患者入院评估表,评估内容1.患者基本信息患者入院评估表,评估方法,1.患者基本信息,2.入院方式,3.基本情况,意识状态,生命体征,体位,皮肤黏膜,饮食情况,排泄情况,既往史,家族史,过敏史,4.,自理能力评估,5.,营养状况评估,6.,跌倒坠床风险评估,7.,压疮风险评估,8.,疼痛评估,9.心里状态评估,如何正确评估？,评估的重点范围,评估方法1.患者基本信息如何正确评估？评估的重点,我院入院护理评估单：,住院患者首次护理评估单,.doc,各种评估表填表说明书,.doc,我院入院护理评估单：住院患者首次护理评估单.doc,填写要求：,填写完整，不漏项缺项,主诉：要写病人的主观感受，主要症状,疼痛：要写疼痛的部位，性质,皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口或擦伤者需在其他栏内注明,高危既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外,有过敏史者：评估单上、体温单上、床头卡上均用红笔注明，临时医嘱上出院后用红笔填明,各栏内没能包含的内容请在“其他”项中注明,签名规范，在患者入院后,8,小时内完成。,*注意：入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认真细致，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记录,填写要求：填写完整，不漏项缺项 有过敏史者：评估单上、体温单,意识状态：,（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。,（2）意识模糊,（3）昏睡,（4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷,评估重点内容一：,意识状态,意识状态：评估重点内容一：意识状态,格拉斯哥昏迷计分法（,GCS,）,GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。,评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）GCS量表总分范围为3-15分，,昏迷,是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。,按其程度可分为：（,1,）浅昏迷（,2,）深昏迷,深、浅昏迷的临床表现,昏迷,评估重点内容二：自理能力评估,奥伦的自理理论,1.全补偿系统（完全依赖）：病人没有能力自理，需要护理进行全面帮,助。它适用于：昏迷病人、意识清醒但无法行动者如高位截瘫以及意识,不清有一定行动能力者如重型颅脑损伤恢复期或智能低下者。,2.部分补偿系统（部分依赖）：护士和病人共同承担病人的自理活动，,在满足自理需要方面都能起主要作用。适用于手术后病人，尽管他能满,足大部分自理需要，但需护士提供不同程度的帮助，如协助上厕，帮助,更换敷料等。,3.教育支持系统（可自理）：病人有能力执行和学习一些自理方法，但,必须在护士的帮助下完成。帮助的方法有支持、指导，提供促进健康的,环境或教育病人提高自理能力。,评估重点内容二：自理能力评估,评估重点内容三：跌倒,/,坠床风险评估,评估说明,1.“,跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不,包括外界因素引起的偶然跌倒。,2.“,体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立,或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。,3.“,肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。,4.“,视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。,5.“,使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它,高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利,尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分,值。,评估重点内容三：,患者跌倒（坠床）危险因素评估意义,经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分2分为低度危险，3-5分为中度危险，5分为高度危险。,患者跌倒（坠床）危险因素评估意义,跌倒坠床风险评估,-,患者跌倒（坠床）危险因素评估表,跌倒坠床风险评估-患者跌倒（坠床）危险因素评估表,压疮风险评估-,诺顿评估表,评估重点内容四：压疮风险评估,压疮风险评估-诺顿评估表评估重点内容四：压疮风险评估,评估重点内容五：疼痛评估,疼痛管理：是指通过疼痛评估、记录、治疗与护理，控制疼痛的过程。,疼痛管理是护士的一项基本职责,疼痛管理质量是护理质量一项重要内容,疼痛管理的教程应纳入护理教育,常用疼痛强度评估测量方法,视觉模拟量表（,VAS,）,数字评价量表（,NRS,）,语言评价量表（,VRS,）,面部表情量表（,FACE),评估重点内容五：疼痛评估疼痛管理：是指通过疼痛评估、记录、治,疼痛分级各分值的表现,疼痛分级各分值的表现,术后评估二甲评审要求依据：,术后评估二甲评审要求依据：,围手术期护理与评估,（一）手术前期病人护理及评估,（二）中期病人护理及评估,(,手术室护理,),（三）手术后期病人的护理及评估,1,手术前期的护理重点,（,1,）评估并矫正可能增加手术危险性的生理和心理问题，帮助病人做好心理和身体护理。,（,2,）向病人和家属提供有关手术的卫生指导。,（,3,）帮助制定出院和生活形态改变的调适计划。,围手术期护理与评估（一）手术前期病人护理及评估1手术前期,手术前期病人的评估,（,1,）一般资料。,（,2,）既往史及健康状况。,（,3,）病人心理状况进行评估。,（,4,）询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。,（,5,）评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。,手术晨护理：测量生命体征并做好记录，注意有无异常。,检查皮肤及胃肠道准备。,嘱患者排尿，决定是否置胃管和导尿。,取下发夹，假牙及身上饰品。,擦去指甲油，唇膏，眼影等。,准确及时给予麻醉前用药。,将病历，,X-,线片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。,记下家属姓名，联络方式。,手术前期病人的评估（1）一般资料。手术晨护理：测量生命体征,手术后期病人的评估及护理,1、评估,（1）麻醉恢复情况。,（2）身体重要脏器的功能。,（3）伤口及引流物情况。,（4）情绪反应。,2、护理,主要是维持各系统的生理功能；减轻疼痛和不适；预防术后并发症；实施出院计划。,手术后期病人的评估及护理1、评估 2、护理,切口并发症的预防,1、严格无菌操作。,2、增加病人的抵御能力。,3、避免和及时处理术后腹胀、呕吐等导致腹内压增高因素。,4、肥胖病人可用张力缝线或延长拆线时间，拆线后继续腹带加压包扎伤口。,5、观察体温等生命体征的改变及伤口局部变化，化脓的切口需及早间段拆除部分缝线，引流脓液，防止切口裂开,手术后常见并发症还有褥疮、下肢静脉血栓。褥疮和下肢静脉血栓均与术后卧床、缺乏活动有关。,一般手术病人均应鼓励于术后2448小时内下床活动，但循环呼吸功能不稳定、合并休克、极度虚弱，或是血管手术、成型手术、骨关节手术后病人应根据情况选择活动的时间。下床活动要循序渐进，可由第一天在床上坐起开始，逐渐增加活动量至坐床边椅上数分钟，然后再开始床边、房间内和走廊走动。,切口并发症的预防1、严格无菌操作。手术后常见并发,手术后期病人的评估及护理,实施出院计划：出院计划的目的是让病人及家属做好出院准备，保持医疗、护理工作的连续性、完整性。,实际上出院计划的制定在病人入院后、手术前即已开始。,手术后期病人的评估及护理实施出院计划：出院计划的目的是让病人,我院住院患者评估及计划单：,我院住院患者评估及计划单：,内涵,全程、全面,生活照顾,感情观察,治疗护理,健康指导,连续、完整,入院到出院,8,小时在岗,24,小时负责,对患者而言：在住院期间有,1-3,名责任护士负责,对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者,内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院期间有1-3名责任,排班模式,小组责任包干模式,（责任组长负责制分工,责任包床到人模式,（扁平化责任到分工）,1,、小组负责一切护理工作,2,、体现护士分层次合作,3,、做到,8,小时在班，,24,小时负责,4,、护士协作意识强,5,、组里每位护士的岗位职责明确,6,、医护患之间更密切和谐,1,、将病区病人平均分配每位护士，,人人参与管理病人,2,、掌握病人情况有一定难度,3,、,8,小时在岗，直接护理患者的,时间有限,4,、要求护士能力均衡,排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式1、小组负责一切护理,根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。依据患者的个性化护理需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素,护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施,主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析、对存在的问题，及时反馈，并提整改建议，有持续改进,根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护,让我们携手同行！,让我们携手同行！,