吸入性肺炎致重度,ARDS,救治体会,病情介绍,张,XX,，男，,69,岁,入院时间：,2014,年,4,月,22,日,既往：,20,年前行阑尾切除术 肠梗阻,手术（外院）：粘连松解术,术后全麻苏醒后，拔除气管插管时出现呕吐，呕吐物为黑绿色胃内容物，存在呛咳及误吸，出现末梢血氧饱和度下降，呼吸衰竭，重新气管插管接呼吸机辅助通气，急救车送至我院，为求进一步诊治入,ICU,。,入,ICU,情况,T 36.2,，,P110,次,/,分，,BP,：,129/78mmHg,，,SpO,2,：,98%,。,丙泊酚镇静中，,Ramsay,评分,3-4,分，气管插管接呼吸机辅助通气，模式,PC,，,Pi18cmH,2,O,，,f16,次,/,分，,Vt600ml,，,FiO,2,50%,，,PEEP5cmH,2,O,，听诊双肺下叶呼吸音弱，未闻及明显干湿啰音。心律快，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹正中切口，清洁敷料覆盖，未见明显红肿及渗出，肠鸣音未闻及。留置胃管可引出黑绿色胃液，内含食物残渣，双下肢未见明显水肿，皮温皮色正常。,辅助检查,:,血常规：,WBC,7.28,10,9,/L,，,NE%81.5%,，,Hb 151g/L,，,Plt139,10,9,/L,PCT,：,27.58ng/ml,，,CRP,：,174mg/L,血气：,PH7.37,，,PaO,2,135mmHg,，,PaCO,2,37mmHg BE-3.4mmol/L,，,Lac2.7mmol/L,凝血指标：,PT15.6s,，,APTT 79.6s,，,fib 5.1g/L,APACHE,评分：,11,分,SOFA,评分：,6,分,入,ICU,诊断,:,1.,吸入性肺炎,呼吸衰竭,3.,肠梗阻粘连松解术后,治疗原则,:,呼吸机辅助通气，观察气道压及氧合情况。,加强气道管理及痰液引流，纤维支气管镜吸痰。,留取细菌学标本（血、痰）,抗感染治疗：哌拉西林钠他唑巴坦钠,4.5Q8,静点,监测其他脏器功能,入,ICU,当日：,纤维支气管镜吸痰,主气道及双侧支气管通畅，可见较多黑绿色液体及白色粘稠痰液，带有臭味，以右肺中叶及左肺下叶为主，充分吸出。,病原学,痰培养（合格）：大肠埃希菌,+,（,Esbls-,）,敏感,血培养：阴性,4,月,22,至,4,月,27,日,4,月,22,至,4,月,27,日,4,月,27,日,体温最高,39.5,，纤支镜镜下见双肺较多脓性痰液，粘稠，量多，有臭味。,病原学,痰培养（合格）：奇异变形杆菌,+,（,Esbls-,）,敏感,血培养：阴性,氧合指数：,270mmHg,氧合指数：,117mmHg,重度,ARDS,病因：吸入性肺炎,治疗措施：,1.,小潮气量肺保护性通气，气道压,30-35cmH,2,O,。,PEEP13-18cmH,2,O,。,2.,肺复张：气道压,40cmH,2,O,，,PEEP18cmH,2,O,，维持,1-2,分钟,3.,糖皮质激素：甲强龙,40mgBid,停用哌拉西林钠他唑巴坦钠,加用亚胺培南,1.0 Q8,万古霉素,1.0 Q12,醋酸卡泊芬净,50mgQd,（首剂,70mg,）,调整抗生素,4,月,22,至,5,月,6,日,4,月,22,至,5,月,6,日,泰能,1.0Q8,稳可信,1.0Q12,科赛斯,50mgQd,特治星,4.5Q12,4,月,22,至,5,月,6,日,泰能,1.0Q8,稳可信,1.0Q12,科赛斯,50mgQd,特治星,4.5Q12,特治星,4.5Q12,泰能,1.0Q8,稳可信,1.0Q12,科赛斯,50mgQd,停用万古霉素（肾毒性）,加用盐酸莫西沙星,400mgQd,拔除导管，留取导管尖端培养,留取血、尿、痰标本进行病原学检查,治疗措施,4,月,22,至,5,月,6,日,4,月,22,至,5,月,6,日,泰能,1.0Q8,稳可信,1.0Q12,科赛斯,50mgQd,特治星,4.5Q12,拜复乐,400mgQd,泰能,1.0Q8,科赛斯,50mgQd,4,月,22,至,5,月,6,日,泰能,1.0Q8,稳可信,1.0Q12,科赛斯,50mgQd,特治星,4.5Q12,拜复乐,400mgQd,泰能,1.0Q8,科赛斯,50mgQd,4,月,22,至,5,月,6,日,泰能,1.0Q8,稳可信,1.0Q12,科赛斯,50mgQd,特治星,4.5Q12,拜复乐,400mgQd,泰能,1.0Q8,科赛斯,50mgQd,CRP,5,月,6,日,病原学,痰培养（合格）：鲍曼不动杆菌,+,广泛耐药,血培养（外周）：需氧瓶 鲍曼不动杆菌 广泛耐药,血培养（外周）：需氧瓶 洛非不动杆菌 敏感,导管（颈内静脉）：,奇异变形杆菌（,500 cfu,）敏感,鲍曼不动杆菌（,200 cfu,）广泛耐药,调整抗生素,：加用头孢哌酮钠舒巴坦钠,3.0 Q6,静点,5,月,7,至,5,月,14,日,5,月,7,至,5,月,14,日,舒普深,3.0Q6,科赛斯,50mgQd,拜复乐,400mgQd,复查病原学,血培养（,5-7,）：需氧瓶 洛非不动杆菌 敏感,血培养（,5-10,）：阴性,痰培养（,5-12,）：奇异变形杆菌,+,（,esbls-,）敏感,调整抗生素（,5-14,）,：肠道菌群失调，停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。,氧合指数：,117mmHg,氧合指数：,126mmHg,甲强龙,40mgBID iv,2014-5-4,氧合指数：,207mmHg,甲强龙：,40mgQd,减量至,20mgQd,2014-5-7,氧合指数：,250mmHg,甲强龙：,20mgQd,减量至,10mgQd,