单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃肠粘膜内,pH,监测,1,胃肠粘膜内pH监测1,胃粘膜内,pH,值,(,胃,pHi),是测量胃粘膜组织内的酸度即,pH,值。,胃,pHi,反映其组织灌注和氧代谢情况，是否存在组织粘膜缺血缺氧低灌注,.,G,astric,Intramucosal pH；,G,astric,intramural pH,2,胃粘膜内pH值(胃pHi)是测量胃粘膜组织内的酸度即,一、理论基础,3,一、理论基础3,在休克等应激状态下，机体为维持,心脑等所谓“生命器官”,的灌注和氧供，会以牺牲一部分相对次要的组织器官的灌注为代价而发生“,选择性的血管收缩”,从而导致部分组织器官与全身缺血不成比例的、远重于其他组织器官的损伤。,胃肠道即使受到这种影响的最重要的内脏器官之一。,4,在休克等应激状态下，机体为维持心脑等所谓“生命器官”,胃肠道不仅是消化吸收器官,巨大的和潜在的污染源,机体之所以不被侵害，是有赖于胃肠粘膜的完整性。,胃肠粘膜是一道分隔内、外环境，抵御细菌、毒素和其他有害物质侵袭的重要的免疫学屏障,5,胃肠道不仅是消化吸收器官,巨大的和潜在的污染源,机体之所以不,研究进一步表明，,胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部的上皮细胞对缺血缺氧非常敏感，缺血数分钟即可,损伤,坏死，,导致粘膜通透性增加，并使肠道内细菌和内毒素侵入机体，使胃肠道成为向机体持续输送强烈致炎物质的刺激源，,成为,诱发脓毒症和,MODS,最重要原因之一。,胃肠道是,MODS,的,”,Moter,”,6,研究进一步表明，胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部的上皮细胞对,胃肠道在休克或严重感染发生病理性血流再分布时,缺血缺氧,发生,最早恢复最晚,充当了,MODS,的,”,前哨,”,器官,，因此测量,胃,pHi,可帮助临床医师及早发现组织缺氧,.,在早期发现休克时,其敏感性远高于乳酸。,pHi,值诊断胃肠道急性缺氧,其敏感性为,95%,特异性为,100%,。,7,胃肠道在休克或严重感染发生病理性血流再分布时,缺血缺氧发生,胃肠粘膜内,pH,监测,在创伤、休克、脓毒症、大手术等缺血缺氧低灌注的应激状态下，,胃肠道最易受累，测量胃,pHi,可及早干预，阻断恶化链，改善预后,8,胃肠粘膜内pH监测 在创伤、休克、脓毒症、大手术等缺血,临床研究发现,以,pHi,值诊断胃肠道急性缺氧,其敏感性为,95%,特异性为,100%;,在诊断腹主动脉瘤术后缺氧性结肠炎中,其敏感性为,100%,特异性,87%;,在早期发现休克时,其敏感性远高于乳酸。,9,临床研究发现,以pHi 值诊断胃肠道急性缺氧,其敏感性为95,二、测量方法,10,二、测量方法10,测量,pHi,最简单的方法是采用,pH,微电极直接进行检测，不实用,目前临床上检测,pHi,是采用间接方法,根据,Henderson-Hasselbalch,公式；,pHi=6.1+lgHCO3,/(PCO20.03),只要能够获得胃肠粘膜内组织间液的,HCO3,-,和,P,CO2,，即可利用该公式计算出粘膜内,pH,。,11,测量pHi最简单的方法是采用pH微电极直接进行检测，不实用1,由于,CO2,具有强大的弥散能力，因此从组织间液到粘膜表面、空腔器官内液体、乃至置于这些器官中的半透膜囊中的生理盐水，其,PCO2,基本是一致的。假定,组织间液中,HCO3-,与动脉血是相等的，,因此,pHi=6.1,+lg,（动脉,HCO3-,）,/,（,0.03,半透膜内生理盐水,PCO2,即,PCO2ss,）,。,12,由于CO2具有强大的弥散能力，因此从组织间液到粘膜表面、空腔,具体方法,1.,胃张力计导管法,TRIP-NGS-Catheter,(,生理盐水,张力法,),2.,胃张力测定仪法,(,空气,张力法,),3.,胃管法,13,具体方法1.胃张力计导管法 TRIP-NGS-Cathete,1.,胃张力计导管法,首先排空囊内气体。为此需要在三通一侧开口处连接一具装有,4ml,生理盐水的注射器反复灌洗、抽吸气囊，直至气囊内气体完全排尽。,按胃管的操作方法插入测压管至胃腔，应使导管在胃内无盘曲并需经,X,线证实。,14,1.胃张力计导管法首先排空囊内气体。为此需要在三通一侧开口,1.,胃张力计导管法,向囊内注入,4ml,生理盐水，关闭导管，并准确记录注入时间。,30-90,分钟后抽出囊内生理盐水，前,1.5ml,被认为是无效腔内液体，应舍弃，保留后,2.5ml,作血气检测。,15,1.胃张力计导管法向囊内注入4ml生理盐水，关闭导管，并准,1.,胃张力计导管法,同时抽取动脉血检测血气。,将生理盐水,PCO2,值和动脉血中,HCO3-,代入,Henderson-Hasselbalch,公式进行计算：,pHi=6.1+1g,(HCO3-/,（,PCO2ss,0.03),(PCO2ss为,半透膜,囊内的CO2分压，HCO3,动脉血中,),16,1.胃张力计导管法同时抽取动脉血检测血气。16,2.,胃张力测定仪法：,(,Da-tex-Ohmeda,TONOCAP,TM,美国,),插入监测胃导管,与监测仪正确连接,;,开机后监测仪自动开始向导管气囊内注入空气,达到预先设定的,10-15min,平衡时间后,自动将囊内气体抽出,用红外光监测囊内空气中的,PCO2,即黏膜,PCO2,至少,1,个,PCO2,测量周期后抽血查动脉血气,测量值输入监测仪，自动计算,pHi,值或根据,Henderson-Hasselbalch,公式计算,17,2.胃张力测定仪法：(Da-tex-Ohmeda,TONO,3.,胃管法,患者插入胃管,吸尽胃内容物后,向胃内注入,30ml,生理盐水,夹闭胃管,30-90,分钟抽取胃液,弃去前,10ml,留取后,2ml,。所得标本立即用血气分析仪测定胃液二氧化碳分压,(PCO2),。同时动脉采测血（,HCO3,-,）浓度,pHi=6.1+1g,HCO3-/,（,PCO2,0.03),“,胃管法,”,测定,pHi,值不仅简单方便、经济实用,而且测定结果准确可靠。,18,3.胃管法患者插入胃管,吸尽胃内容物后,向胃内注入30ml生,pHi,正常值,pHi,正常值及其有临床意义的低线尚未被完全确定，但一般认为,pHi=7.35,7.45,为正常范围，,而,7.320,则为最低限，此值可信度能达,90%,以上,pHi,下降是组织酸中毒的综合表现，而组织酸中毒除了可发生于低灌注以外，也可见于低氧血症，后者则是肺功能损害的结果。,19,pHi正常值pHi正常值及其有临床意义的低线尚未被完全确定，,测量注意事项,操作过程需注意避免与空气接触，排气和排液过程应充分利用三通开关，不需将注射器取下。抽吸囊内气体和液体时，形成负压后要立即关闭开口。完成一次检测后，必须保证囊内不进入气体以能进行后续检测。,20,测量注意事项操作过程需注意避免与空气接触，排气和排液过程应,测量注意事项,测量前,60min,应暂停以下治疗,持续胃管负压吸引、静脉输注碳酸氢钠，使用皮质激素,会影响,PgCO2,测量结果,检测前,90,分钟停止进食，,胃内出血控制前也不宜检测,21,测量注意事项测量前60min 应暂停以下治疗21,测量注意事项,生理盐水与动脉血气必须同时检测,测量时患者休息，仰卧位。,因为任何引起胃内压增加的活动,如翻身、坐起均会影响,pHi,测量结果,22,测量注意事项生理盐水与动脉血气必须同时检测22,测量注意事项,应用,H2,受体阻滞剂降低胃酸分泌。,因返流的碱性肠液与胃酸中和后所产生的额外的,CO2,可影响检测结果,应使用相同型号和品牌的血气机检测动脉血气,以减少误差。,23,测量注意事项应用H2受体阻滞剂降低胃酸分泌。23,三 适应证和禁忌证,适应证,低心排综合征,(,心源性休克,),感染性休克,严重呼衰,SAP,大面积烧伤复苏早期,重大手术的围手术期,24,三 适应证和禁忌证适应证24,pHi,禁忌证,主要与放置鼻胃管有关,鼻咽部阻塞,食管狭窄阻塞,新生物,面部创伤,食管静脉曲张,食管胃出血,严重凝血障碍等,25,pHi禁忌证主要与放置鼻胃管有关25,四 临床应用,26,四 临床应用26,1,、判断复苏和循环治疗是否彻底和完全,预防,MODS,是否存在,“,隐性代偿性休克,”,，,胃肠道血运能更敏感地反映循环变化,目前将全身监测指标已完全恢复正常，而,pHi,仍低的状态称为,“,隐性代偿性休克,”,。,27,1、判断复苏和循环治疗是否彻底和完全,预防MODS27,1,、判断复苏和循环治疗是否彻底和完全,预防,MODS,“,隐性代偿性休克,”,的主要危害是导致胃肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位，进而诱发严重的脓毒症和,MODS,。,为预防这一致死性的威胁，应努力纠正胃肠粘膜的缺血和缺氧状态，提高,pHi,至正常。,pHi,监测较其他监测方法更敏感和可靠,。,28,1、判断复苏和循环治疗是否彻底和完全,预防MODS“隐性代,2,、早期评估预后和指导治疗,临床预后评估,Gys,等提供的报告，记载入院时,pHi,低的患者，,37%,在,24,小时内死亡，而,pHi7.320,者全部存活。,pHi,可以独立预测,MODS,的发生和患者死亡。,29,2、早期评估预后和指导治疗临床预后评估29,2,、早期评估或指导治疗,指导治疗,Gutierrez,等将进入,ICU,内的,260,例患者分作两组：一组接受常规的监测治疗，另一组按照,pHi,监测结果进行治疗。监测过程中，,凡出现,pHi7.35,或较前次监测下降,0.1,及给予补液、强心等增加氧运送或降低氧耗的附加治疗,。结果显示，在入院时,pHi,正常的患者中，按照,pHi,监测结果指导治疗的存活率明显高于按常规方法治疗者,30,2、早期评估或指导治疗指导治疗30,3,、预测并发症,Doglio,和,Gys,等在对,pHi,进行预后预测研究的同时，也对,pHi,与并发症的关系进行了研究。,结果发现，,pHi,低的患者有更容易发生脓毒症和多器官衰竭的倾向。,Fiddian-Green,提供了,pHi,用于预测应激性溃疡大出血的研究报告。,31,3、预测并发症Doglio和Gys等在对pHi进行预后预测研,小结,pHi,监测是一个反映局部敏感器官氧供与氧需求是否平衡，以及氧利用是否有效的指标。,pHi,监测可评估预后,指导,MODS,治疗,pHi,监测可预测某些并发症发生,32,小结 32,思考题,胃,pHi,的概念及正常值,33,思考题胃pHi的概念及正常值33,