单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,弥散性血管内凝血,disseminated intravascular coagulation,DIC,广州中医药大学,病理学教研室,中医学（本）、针推（本）、护理（本）适用,弥散性血管内凝血广州中医药大学 中医学（本）、针推（本）、,1,讲授内容,概念,病因和发病机制,诱发因素,分期和分型,机能代谢变化-临床表现,防治的病理生理基础,讲授内容 概念,2,一、概 念,致,病,因,子,激活,凝血系统,血液,凝固性,微血栓,形成,血液,凝固性,凝血因子,血小板,激活,纤溶系统,微循环,障碍,休克,器官功能障碍,出血,一、概 念致激活微血栓血液凝血因子 激活微循环,3,DIC是指在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，在微血管内广泛形成微血栓，既而发生消耗性凝血功能障碍和继发纤溶系统功能亢进的病理过程。主要表现为,出血、休克、多系统器官功能障碍和溶血性贫血等,血栓形成或单纯性出血都不能被称为DIC,概 念,血栓形成或单纯性出血都不能被称为DIC概 念,4,典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。,妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。,实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.7,10,12,/L（3.55.0,12,/L），外周血见裂体细胞；血小板85 10,9,/L（100300 10,9,/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。,4h后复查血小板75 10,9,/L，纤维蛋白原1.6g/L。,典型病例 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离,5,讲授内容,概念,病因和发病机制,诱发因素,分期和分型,机能代谢变化-临床表现,防治的病理生理基础（自学）,讲授内容概念,6,cause,病因很多,主要有四大病因,感染性疾病,恶性肿瘤 产科意外,创伤及手术,DIC的病因,cause病因很多,主要有四大病因感染性疾病DIC的病因,7,感染性疾病,细菌感染、败血症,病毒性肝炎,流行性出血热,病毒性心肌炎,感染性疾病细菌感染、败血症,8,肿瘤性疾病,消化系统,胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌,血液系统,白血病,泌尿系统,前列腺癌、肾癌、膀胱癌,女性生殖系统,绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎,肿瘤性疾病消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃,9,产科意外,流产,妊娠中毒症,子痫及先兆子痫,胎盘早期剥离,羊水栓塞,子宫破裂,宫内死胎,腹腔妊娠,剖腹产手术,产科意外流产,10,创伤及手术,严重软组织创伤,挤压综合征,大面积烧伤,前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等,创伤及手术严重软组织创伤,11,感染性疾病,217 36.84%,恶性肿瘤,166 28.18%,产科意外,101 17.15%,创伤及手术,42 7.13%,病因 DIC发病数 占DIC发病总数百分率,589例DIC患者的病因分析,医源性因素 36 6.11%,其 它 27 4.58%,注:华中科技大学同济医学院血液病研究所提供,感染性疾病 217,12,DIC的基本特点是什么？,凝血功能异常！,血液凝固性先升高-表现为,微血栓,形成；,再转变为血液凝固性降低-表现为,出血,。,DIC的中心环节是凝血酶生成过多,DIC的基本特点是什么？凝血功能异常！血液凝固性先升高,13,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统,（因子激活开始）,2.外源性凝血系统,（TF入血开始）,DIC的发病机制,凝血抗凝血1.内源性凝血系统DIC的发病机制,14,凝血酶原,激活物形成,凝血酶形成,纤维蛋白形成,a,凝血酶原,凝血酶,(、Ca,2+,、PL),纤维蛋白原,纤维蛋白,a,固相激活,酶相激活,、,（TF）,TF-,、Ca,2+,内源性,凝血系统,外源性,凝血系统,凝血酶原凝血酶形成纤维蛋白形成 a凝血酶原凝血酶,15,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统,（因子激活开始）,2.外源性凝血系统,（TF入血开始）,1.完整的血管内皮,2.血流速度相对较快,3.单核吞噬系统作用,4.生理性抗凝物质,AT、肝素、蛋白C、TFPI,5.纤溶系统,DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！,凝血抗凝血1.内源性凝血系统1.完整的血管内皮 2.血流速度,16,一、组织损伤（激活外源性凝血系统）,肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF！,血管外层结构恒定表达TF；,内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细胞被激活后，也表达TF。,a,主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？,外科，妇产科，肿瘤科。,DIC的发病机制,TF,释放,组织损伤,磷脂,Ca,2+,TF-a Ca,2+,一、组织损伤（激活外源性凝血系统）肺、脑、胎盘、,17,二、内皮细胞损伤(激活内源性凝血系统),正常内皮细胞（电镜扫描）,原因：,感染、缺氧、,酸中毒等。,VEC损伤为什么,会导致DIC？,内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤。,血小板附着受损的内皮细,胞表面（单箭头指示）。,二、内皮细胞损伤(激活内源性凝血系统)正常内皮细胞（电镜扫,18,1.胶原暴露，激活内源性凝血系统；,2.释放组织因子，激活,外源性凝血系统；,血管结构示意图,3.触发纤溶系统,形成激肽,受损EC产生PAF、vWF等凝血因子；,EC产生的抗凝物质有：,PGI,2,、血栓调理蛋白（TM）,a,胶 原,固相激活,K PK,4.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡,1.胶原暴露，激活内源性凝血系统；2.释放组织因子，激活血管,19,三、血小板的激活,三、血小板的激活,20,血栓形成过程,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,血栓形成过程 血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集,21,血小板激活的同时使GPb、GPb/a被激活。,GP b通过vWF使血小板与胶原结合；,GPb/a是纤维蛋白原的受体，作用：,通过“搭桥”使血小板聚集；,通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集。,血栓形成过程,血小板激活的同时使GPb、GPb/a被激活。,22,血小板激活的同时使GPb、GPb/a被激活。,GP b通过vWF使血小板与胶原结合；,GPb/a是纤维蛋白原的受体，作用：,通过“搭桥”使血小板聚集；,通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集。,激活的血小板表达带负电荷的磷脂，促进血凝块。,磷脂 凝血酶,凝血因子,纤维蛋白网,血小板在DIC发病中一般起继发作用。,凝块,血细胞,血小板,血小板激活的同时使GPb、GPb/a被激活。激活,23,图示在ADP作用下，血小板变形。,图示微血栓内的血小板,图示在ADP作用下，血小板变形。图示微血栓内的血小,24,四、血细胞大量破坏,RBC,大量损伤的原因：异型输血，恶性疟疾。,RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。,1.红细胞破坏,四、血细胞大量破坏 RBC大量损伤的原因：异型输血，恶性,25,内毒素作用后，中性白细胞、单核细胞合成组织因子增加，触发凝血，促进DIC发展。,内毒素引起肾DIC,2.白细胞受损,内毒素作用后，中性白细胞、单核细胞合成组织因子增加,26,五、其他促凝物质的作用,蛇毒、蛋白酶（出血性胰腺炎、恶性肿瘤）等物质进入血液，,直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子(,),，,促进DIC发生、发展。,蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。,蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统。,病因多通过多种途径导致DIC发生、发展！,五、其他促凝物质的作用 蛇毒、蛋白酶（出血性胰腺炎、恶性,27,讲授内容,概念,病因和发病机制,诱发因素,分期和分型（自学）,机能代谢变化-临床表现,防治的病理生理基础（自学）,讲授内容,28,DIC的诱发因素,一、单核吞噬系统功能障碍,（正常时具有防止凝血和避免纤溶亢进双重作用）,清除激活的凝血因子削弱,巨噬细胞吞噬,例如：,长期大剂量使用糖皮质激素；内毒素性休克；严重的酮症酸中毒,DIC的诱发因素一、单核吞噬系统功能障碍（正常时具有防止凝,29,DIC的诱发因素,一、单核吞噬系统功能障碍,二、肝功能严重障碍,1.肝脏枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分；,2.肝脏产生蛋白C、AT等抗凝物；,3.肝能合成凝血因子，灭活某些活化的凝血因子,三、血液高凝状态,妊娠、酸中毒等。,四、微循环障碍：,休克、巨大血管瘤。,DIC的诱发因素 一、单核吞噬系统功能障碍 二、肝功能,30,讲授内容,概念（重点）,病因和发病机制（重点）,诱发因素,分期和分型,机能代谢变化-临床表现,防治的病理生理基础（了解）,讲授内容,31,一、,DIC的,分期,（一）高凝期,血液处于高,凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成.,（二）消耗性低凝血期,有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现,（三）继发性纤维蛋白溶解期,出血症状十分明显，严重患者有多器官功能衰竭和休克的临床症状.,一、DIC的分期,32,DIC各期特点及实验室指标变化,凝血功能,纤溶,血栓,出血,实验室检查,-,+,+,凝血酶原时间(PT）凝血酶时间(TT）血小板计数（PLT)纤维蛋白原含量(Fg),PT TT,PLT Fg,3P试验（+）FDP,D-二聚体（+）,高凝期,消耗性低凝期,继发纤溶亢进期,(高凝),(低凝),(低凝),+,+,-,+,+,DIC各期特点及实验室指标变化凝血功能纤溶血栓出血实验室检查,33,（一）急性,DIC,可在数小时或12天中发病,以休克和出血为主，进展迅速，病情凶险，病死率高。,（二）亚急性,DIC,可在几天到数周内逐渐形成,（三）慢性,DIC,较少见。发病缓慢，病程较长，,临床表现不明显或 较轻,一、,DIC的,分型,（一）急性DIC一、DIC的分型,34,讲授内容,概念,病因和发病机制,诱发因素,分期和分型,机能代谢变化-临床表现,防治的病理生理基础（自学）,讲授内容,35,DIC的机能代谢变化-,出血、休克、器官功能障碍、贫血,一、出血,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,DIC的机能代谢变化-一、出血DIC出血（腹主动脉瘤,36,DIC出血的临床特点：,2.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；,3.出血形式多样,4.常规的止血药无效。,DIC出血的发生机制,致病因素,激活凝血系统,微血栓形成,消耗血小板、,凝血因子,出血,纤溶系统激活,纤溶酶,加重血小板、,凝血因子消耗,激肽释放酶、,组织释放,FDP,(Y,E),1.发生率高，80%患者,以出血为最初症状。,DIC出血的临床特点：2.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病,37,（,1）大量血小板、凝血因子被消耗，血液转入低凝状态,（2）,继发性纤溶系统的激活,（3）FDP（纤维蛋白原降解产物）形成,（4）微血管壁的损伤,细菌毒素、缺氧使毛细血管壁受损，通透性增高,引起出血的机理,3P试验（鱼精蛋白副凝试验）：检查X片段,D-二聚体检查,引起出血的机理3P试验（鱼精蛋白副凝试验）：检查X片段D-二,38,二、休 克,DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！,致病因素,凝血系统激活,出血,有效循环血量,微血栓形成,回心血量,心泵功能,休克,激肽、补体、,纤溶系统激活,血管扩张、,外周阻力，,通透性,二、休 克 DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的,39,三、器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,肺,-呼吸功能障碍,肾,-肾功能障碍,心,-心泵功能障碍,肾上腺皮质,-,华-佛综合症,垂体,-,席汉综合症,心肌中的微血栓,肝内微血栓,三、器官功能障碍 DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量,40,肾内微血栓,（,纤维蛋白特殊染色）,肺泡,肺内微血栓,肾内微血栓肺