单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“,不明原因发热,”,病因诊断,曹瑛,1,一、,“,不明原因发热,”,的准确定义,Fever of Unkown Origin(FUO),1.,发热病程持续,3,周以上,;,2.,体温多次超过,38.3,；,3.,经,1,周详细地检查仍未明确诊断者；,2,二、,FUO,病因构成,3,一、,感染性疾病,二、肿瘤,三、,结缔组织,-,血管性疾病,四、,其他,二、,FUO,常见病因分析,4,一、,感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,1.,结核病,结核病仍是感染性,FUO,的主要原因,其中肺外结核居多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。,诊断困难的原因,:,(1),临床表现多样化、不典型,发病部位隐蔽。,(2),当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时,1,3,个月的试验性抗结核治疗,病情可无改善,;,(3),在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者,结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散,而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。,注意,:,1.,病灶明确但抗生素治疗无效。,2.,长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂。,3.,肝脾肿大伴毒血症状，怀疑伤寒、败血症经正规治疗无好转。,4.,伴关节痛、皮肤损害不能用风湿免疫疾病解释。,5,一、,感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,感染性心内膜炎,造成诊断困难的原因有,:,欧氏结节、,Janeway,结节、,Roth,点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。,注意,：持久不明发热，反复出现肺梗死或其他部位梗死，可反复多次培养血及骨髓，超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态,有助于诊断。,6,一、,感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,真菌感染,在,FUO,病因中所占比例不大,但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕,尤其是深部真菌感染,早期表现不典型,但病情进展快,病死率高,更应引起重视。,长期反复应用抗生素的患者，真菌感染治疗应以预防为主。,7,一、,感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,病毒感染,:,引起,FUO,最常见的病毒是巨细胞病毒,25%,患者发热超过,3,周。其次是,EB,病毒。近几年来,HIV,及其机会感染发病率明显升高。,其他,：寄生虫感染,沙门菌病，,Q,热，鹦鹉热等,8,二、肿瘤与发热,:,陈年的命题、临床的难题,肿瘤性疾病占,FUO,的,20%,30%,几乎所有常见恶性肿瘤均可表现有不明原因发热,但最常见的是淋巴瘤和血液系统恶性肿瘤,实体瘤中以肾细胞癌最多见。,恶性肿瘤病人,FUO,见于两种情况,:,恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。后者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损伤,(immunocompromised host),或免疫抑制所引发的机会感染所引起的,FUO,。,9,恶性肿瘤本身引起的,FUO,引起,FUO,常见恶性肿瘤有,:,淋巴瘤、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、,溶血性贫血、恶性组织细胞增生症,(,恶组,),、反应性噬血细胞综合征、,原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌。,通常不引起,FUO,的疾病,:,嗜铬细胞瘤、慢性淋巴细胞白血病,结肠、卵巢、前列腺、乳腺、直肠、胰腺,(,无转移,),和大脑恶性肿瘤等。,10,恶性肿瘤本身引起的,FUO,临床上,大多数恶性肿瘤引起的,FUO,不超过,38.9,原因尚不明了,如果超过此水平,一般提示感染性因素所致。,通常恶性肿瘤,FUO,无论是发热的幅度、热型,还是持续时限,均无鲜明的临床特征。仅有少数几种恶性肿瘤具有鲜明的热型,如,Pel Ebstein,热对淋巴瘤具有诊断价值，但目前已少见。,11,肿瘤热与感染发热鉴别,二、肿瘤与发热,:,陈年的命题、临床的难题,症状,肿瘤热,感染发热,寒战，出汗,少见,常见,心动过速,少见,常见,低血压、神经变化,少见,偶尔,药物敏感,对非甾体类抗炎药很敏感,对阿斯匹林和扑热息痛敏感,12,肿瘤热的诊断标准,每天中至少一次体温超过,37.8,C,持续发热两周,缺少支持感染的证据,A,物理学检查,B,实验室检查：痰涂片和痰培养 血培养 尿 便 骨髓 脑脊液胸水 局部皮肤感染,C,影像学检查：头 胸 腹部,CT,等,排除过敏引起的发热 药物反应 输血反应 化疗反应,缺乏诊断该热型的经验，充分应用抗菌素,7,天以上,在应用萘普生后发热迅速缓解。并且在持续应用萘普生后体温保持正常。,13,三、结缔组织病长期发热的诊断,容易出现发热的结缔组织病有系统性红斑狼疮,(SLE),、类风湿关节炎、成人,Still,病、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征,以及以痛风为代表的结晶性关节炎等。,14,四、结缔组织病长期发热的诊断,对拟诊结缔组织病的患者,:,1.,首先要详细询问病人的病史,如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比较常见的临床表现。,2.,在体格检查时,要观察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。,3.,实验室检查时须注意有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标的测定,如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量等。,15,1.,绝大多数以发热为首发表现；,2.,可以不出现自身抗体。,3.,疑难病例,:,（,1,）粘膜溃疡伴发热,白塞病,（,2,）腹泻伴发热,炎症性肠病,（,3,）发热、皮疹、关节痛,成人,Still,病,（,4,）发热伴肝损害,自身免疫性肝炎,关于自身免疫疾病,16,四、其他,中枢性发热,是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。,中枢性发热在发热的各种病因中较为少见,其表现及处置也与常见的各种感染性及其它原因引起的发热不同。因此临床上在确定中枢性发热时,应首先除外各种感染性、药物性及其它原因引起的发热。,17,中枢性发热的临床特点,突然高热,体温可直线上升,达,40,41,持续高热数小时至数天直至死亡,;,或体温突下降至正常。,躯干温度高,肢体温度次之,双侧温度可不对称,相差超过,0.1-0.5,。,虽然高热,但中毒症状不明显,不伴发抖。,无颜面及躯体皮肤潮红等反应,相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少四肢发凉。,一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。,无感染证据,一般不伴有白细胞增高,或总数虽高,分类无变化。,因体温整合功能障碍,故体温易随外界温度变化而波动。,高热时用抗生素及解热剂,(,如乙酰水杨酸等,),一般无效,这是因为体温调节中枢受损,解热药难以对其产生影响,所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。,18,3,引起中枢性发热的主要疾病及病变,脑血管病,脑外伤和脑手术,癫痫,急性脑积水,酒精戒断,颈段或上胸段病变,周期性高热综合征,恶性高热,神经安定剂恶性综合征,19,4,中枢性发热的诊断和治疗,颅内疾病伴有发热时多为危重病例,其中大部分患者的发热是因颅内炎症、肺内感染、泌尿系感染所致。,中枢性发热的治疗较为困难,首先应治疗原发病。,20,2024/11/16,21,四、其他,药物热,由药物过敏所致的发热称为药物热。特征如下：,1.,如果是首次用药，发热可经,10,天左右的致敏期后发生；,2.,再次用药发生的药物热因为发生的快，容易联想到与用药有关；,3.,药物热一般是持续的高热，常达,39.C,以上,但发热虽高，患者的一般情况尚好，与热度不成比例；,4.,应用各种退热措施（如退热药）效果不好；,5.,但如停用致敏药物，有时即使不采取抗过敏措施，体温也能自行下降。,甲状腺疾病,:,甲状腺激素是能量代谢主要激素之一,甲状腺激素增多,会使蛋白、脂肪和糖的能量代谢加速,产热过多,常有不同程度发热和出汗症状,22,引起发热待查的疾病,常见疾病,少见疾病,罕见疾病,肿瘤性,淋巴瘤、肝和,CNS,转移瘤,肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、,心房粘液瘤、,CNS,肿瘤、,MDS,感染性,肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎,巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、,HIV,、隐球菌,小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性,Q,热、猫抓热、,EB,病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎,结缔组织性,Still,病，颞动脉炎（老年人）,结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮,血管炎，假性痛风、风湿热、白塞病、家族性地中海热,其他,药物热、硬化病、酒精性肝病,肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）,地区性肠炎、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、隐匿性血肿、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、高,IgD,综合症,23,（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因,提供线索的相关病史：,1.,发热史：热程、热型、热度；,2.,发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是,否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节,痛），是否有季节性；,3.,疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；,4.,特殊地区定居或旅游史：疟区、牧区；,5.,其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。,三,、,FUO,病因诊断的一般方法,24,发热待查的病史线索,药物或毒物接触史,药物热、烟雾热,蜱接触史,间歇热、落基山斑点热、莱姆病,动物接触史,鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、,Q,热、兔咬热,肌痛,旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎,头痛,间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎,/,脑炎、疟疾、布氏杆菌病、,CNS,肿瘤、落基山斑点热,神志异常,类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、,CNS,肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、,HIV,心血管异常,亚急性心内膜炎、,Takayasu,动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热,干咳,结核、,Q,热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热,眼痛或视力异常,一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、,Takayasu,动脉炎,消耗,肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病,腹痛,结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎,背痛,布氏杆菌病、亚急性心内膜炎,颈痛,亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎,25,1.,需要引起重视一些重要的体征：,皮疹、,出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节,肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，,新出现,的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，,等等；,2.,容易被忽视的体征：,甲床、各淋巴结区、外阴、肛门,等,三、,FUO,病因诊断的一般方法,（二）认真、过细、彻底的体格检查：,26,颞动脉肿大,颞动脉炎,结膜瘀点,SBE,口腔溃疡,/,面部皮疹,SLE,出血点,SBE,片状出血,欧氏结节、,Janeway,损害,SBE,（足部检查意义相同）,脾肿大,淋巴瘤,疟疾,SBE,SLE,CMV/EB,前列腺肿大,前列腺炎,外周神经病变,结节性多动脉炎,面部疼痛,鼻窦炎,牙龈脓肿,淋巴结肿大,淋巴瘤,TB,CMV,静脉插管,败血症,恶液质,TB,、,CA,HIV,系统性血管炎,肝肿大,淋巴瘤,肝脓肿,肝炎,肝癌,局灶性腹块,腹腔脓肿,消化道肿瘤,皮疹,/,虫咬痕,立克次体病,病毒性疾病,结缔组织疾病,莱姆病,27,SBE,的结膜瘀点,28,Jane-way,损害,29,Oslers,结节,30,Still,病皮疹,31,SLE