单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后出血,新课导入,某妇女，孕,39W,，,G,3,P,1,头先露，曾人工流产,2,次，本次分娩产程进展顺利，胎儿娩出后达,30,分钟，胎盘尚未娩出，亦无剥离现象，最可能的诊,断是,?,熟悉熟悉产后出血的病因、,临床表现和诊断,掌握产后出血的防治措施,具有初步的预防、诊断和处理产后,出血的能力；,具有产后出血的应急止血能力,教学目标,知,识,目,标,技能目标,教学内容,定义,原因,临床表现,诊断,预测,处理,预防,重 点,产后出血的,病因、诊断、预防,产后出血的,预测,和,处理,概 述,产后出血定义：胎儿娩出后24小时内出血量,超过500,ml,者。,短时内大量失血,-,迅速发生失血性休克,-,危及产妇生命,休克时间过长,-,脑垂体缺血坏死,产后出血是分娩期严重并发症 居我国目前孕产妇死亡原因首位 其发生率占分娩总数的,2,-3,应,重视产后出血的防治,发病原因,1.,宫缩乏力,2.,胎盘因素,3.,产道损伤,4.,凝血功能障碍,宫底,上升,阴道少量,流血,外露脐带,延长,按耻骨联合脐带,不回缩,复 习 已 学 过 的 知 识,2.,胎盘剥离征象,(1),全身性因素,影响产后子宫肌收缩和缩复功,能的因素均可引起产后出血常见因 素有：,精神紧张,镇静剂,全身因素 麻醉剂,产程过长或难产,急慢性全身性疾病,1.,子,宫,收,缩,乏,力,(2),局部性因素,子宫肌纤维退行性变：分娩,过多、过密、有子宫感染史,子宫肌纤维发育不良,:,如子,宫畸形或合并子宫肌瘤等,子宫壁水肿及渗血：严重贫血、妊娠期高血压疾病、低蛋白血症、子宫胎盘卒中,前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭。,胎盘在胎儿娩出后30分,钟尚未排出者称胎盘滞留。,(1)胎盘剥离不全,(2)胎盘剥离后,潴留,(3)胎盘嵌顿,2,.,胎,盘,因,素,(4)胎盘粘连,(5)胎盘植入,(6),胎盘胎膜残留,会阴、阴道、宫颈及子宫破裂出血,如宫颈,3,、,9,点处；,阴道,5,、,7,点处常见,3,.,产道损伤,(1)产科情况如胎盘早剥、羊水,栓塞、死胎等引起的凝血功,能障碍，,(2)原发性血液疾病如血小板减,少症、白血病、再生障碍性,贫血,(3)重症病毒性肝炎等引起。,4,.,凝,血,功,能,障,碍,临床表现,主要是阴道流血及失血引起休克等相应的症状与体征,.,1.,持续少量流血,2.,短时大量流血,3.,隐性出血,失血量的估计,(1),称重法,(2),容积法,(3),面积法,:10cm,10cm,10cm,1cm,2,约为出血量,1cm.,(4),根据休克程度估计失血量,:,休克指数脉率,收缩压,指数,0.5,为血容量正常,指数,1.0,丢失血容量,10%30%(5001500ml,血容量,),指数,1.5,丢失血容量,30%50%(15002500ml,血容量,),指数,2.0,丢失血容量,50%70%(25003500ml,血容量,),诊 断,1,、胎盘娩出之前阴道多量流血,考虑为,:,(1),软产道损伤：,胎儿娩出后阴道持续流血，,血液呈鲜红,.,检查,:,宫缩良好,可发现产,道损伤。宫颈撕裂常发生在宫颈部点及,第点处,阴道及会阴裂伤的分度,:,度,:,会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂,;,度,:,会阴皮肤,、,肌层及阴道后壁粘膜撕裂,;,度,:,会阴皮肤,、,肌层,、,阴道粘膜及肛门外,括约肌断裂,;,度,:,具有,度的特点,直肠前壁有裂伤,.,(2),胎盘因素：,胎儿娩出后数分钟阴道间歇,性流血，血液呈暗红，检查产道无损伤。,(1),胎盘部分粘连 徒手胎盘易剥离,(2),胎盘部分植入,徒手胎盘不能剥离,(3),胎盘剥离不全,检查娩出的胎盘胎膜,(4),剥离后滞留,(5),胎盘嵌顿时,-,子宫下段可发现狭窄环,(6),胎盘残留,教学互动,一初产妇,足月分娩,产力好,胎儿体重,4000g,，胎儿娩出后，阴道持续性多量流血，有凝血块,血液鲜红，你认为应诊断为,下列如种疾病,?,A,宫缩乏力,B,胎盘滞留,C,软产道损伤,D,凝血功能障碍,E,以上都不是,2,、胎盘娩出之后阴道多量流血,考虑为,:,(1),宫缩乏力性出血：,检查胎盘胎膜完整，有,阵发暗红色血液流出，宫底升高,宫体大而,软，轮廓不 清，按摩子宫底及用宫缩剂后子,宫变硬,阴道流血减少。,(2),凝血功能障碍性出血：,宫缩良好，产道无损,伤，但流血持续不断，血液不凝，无血块,止,血困难。血小板和凝血功能检测可作出诊断,.,处理,治疗原则：,治疗方法：,止血,扩容,防治感染,止血,1,.,子宫收缩乏力：,（1）刺激子宫收缩,A.,腹部按摩子宫,:,是最简单有效的方法,.,B.,双手压迫按摩子宫,(2),应用宫缩剂,（3）压迫腹主动脉,（4）宫腔填塞,（5）选择性血管栓塞,（6）结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉,（7）子宫切除,:,是控制产科出血最有效的,手段,2.,胎盘因素,(1),若胎盘已剥离未排出，应,导尿,，,按摩子宫，,轻拉脐带协,助胎盘取出。,(2),胎盘剥离不全或粘连,应,人工徒手剥离胎盘,(3),胎盘胎膜残留，,清宫,(4),胎盘嵌顿，,麻醉后取出胎盘,(5),胎盘植入，,切除子宫,3.,软产道损伤,及时、准确地修补、缝合裂伤,宫颈裂伤,阴道裂伤,会阴裂伤,4凝血功能障碍,早期用肝素,晚期抗纤溶剂及补充,凝血因子的同时应用。,5.,出血性休克的处理：,产后出血量多而急,产妇会发生低血容量休,克,休克程度与失血量出血速度主产后自身状况,有关,.,在治疗抢救中应注意,:,(1),正确估计失血量,判断休克程度,;,(2),针对出血原因行止血治疗同时积极抢救休克,;,(3),建立有效的静脉通道,补充血液及晶体平衡液,低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐,;,(4),其他,:,给氧,纠正酸中毒,;,(5),预防感染,使用抗生素,.,(6),纠正贫血：,重者输血,轻者口服补血剂,.,预 防,重视产前保健,正确处理产程,加强产后观察,.,1.,重视产前保健,:,(1),加强妇女保健，有血液或其它疾病者，劝,避孕或实行人工流产。,(2),加强产前检查，对有产后出血、滞产、难产,史均应积极做好防治产后出血的准备工作。,2.,正确处理产程,:,(1),第一产程,:,要注意产妇休息,饮食,预防产程延长.,(2),第二产程,:,要注意保护会阴，以免损伤软产道,.,(3),正确处理第三产程，胎盘未剥离前不要过分,揉挤子宫或用力牵拉脐带。,3.,加强产后观察,:,产后在产房观察2小时,观察产妇生命体征,.,知识链接,产妇产后,2,小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。,查体：,T37.2,Bp90,60mmHg,，,P110,次分，,R20,次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，,子宫轮廓不清，,阴道出血约,850ml,，,胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。,请问,:,1.,产妇出血的原因是什么？,2.,出血是否可以避免？,3.,将如何避免？,测试题,A1,型题,1.下列疾病中哪项不易发生因,DIC,导致的产后出血,A,死胎,B,重度妊高征,C,羊水栓塞,D,过期妊娠,E,妊娠合并肝炎,3.,引起产后出血最常见的原因是：,A,宫缩乏力,B,软产道损伤,C,胎盘粘连,D,植入性胎盘,E,凝血功能障碍,4.,关于产后出血的预防，下列哪项是错误的,A,对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的,准备工作如配血,B,第一产程要避免产妇过度疲劳,C,第二产程时要指导产妇适时正确使用腹压,D,双胎妊娠，在第一胎肩部娩出后应肌注麦角新碱0.2,mg,E,产后2小时内在产房内观察宫缩及阴道流血情况,5.,产后出血是指阴道流血量超过？,A 200ml,B 300ml,C 400ml,D 500ml,E 600ml,6.,下列处理哪项错,?,A.,胎盘剥离后滞留导尿后协助胎盘娩出,B.,胎盘胎膜残留：清宫术,C.,胎盘植入：人工剥离胎盘术,D.,胎盘嵌顿：注射阿托品后取出胎盘,E.,以上处理都对,7.,胎儿娩出后，随即阴道大量出血，最,佳的处理方法是,:,A,立即人工剥离胎盘，并注射宫缩剂,B,抽血做交叉配血,C,阴道检查有无软产道裂伤,D,检查凝血功能,E,立即静脉输入生理盐水,8.,宫缩乏力性产后出血，处理不妥的是：,A,乙醚制放阴道,B,压迫腹主动脉,C,按摩子宫注射宫缩剂,D,双侧髂内动脉结扎,E,子宫切除,9.,与产后出血无关的是：,A,子宫肌瘤合并妊娠,B,产程延长,C,双胎,D,羊水过多,E,早产,10.,造成子宫收缩乏力的主要原因，正确的是：,A,过多的使用镇静剂,B,妊娠期子宫肌纤维数目少,C,产时过度疲劳,D,胎先露压迫宫颈时间过长,E,子宫肌肉对参与分娩过程中的激素使用,A2,型题,11.,为预防产后出血的发生，下列哪项是正确的,?,A,第二产程时，宜于宫缩时娩出胎儿头部,B,胎儿即将娩出时，肌注催产素,C,胎儿娩出后，立即按摩子宫帮助胎盘娩出,D.,产后,2,小时内应在产房内观察宫缩及阴道流,血情况,E,以上都不是,12.,产妇，第一胎，孕,38,周，双胎，第一胎儿臀位脐带脱垂，行臀位牵引娩出，第二胎儿头位娩出，产后,20,分钟突然阴道流血,300ml,，胎盘尚无剥离迹象。该产妇最及时的处理是：,A,观察胎盘剥离迹象，协助胎盘娩出,B,牵引脐带，按压宫底，迫使胎盘娩出,C,手剥胎盘,D,检查软产道,E,输液，静脉注射麦角新碱,13.,第一胎足月分娩，胎儿娩出后，,30,分钟胎盘尚未娩出，检查子宫下段有一狭窄，此时应诊断为：,A,、胎盘残留,B,、胎盘嵌顿,C,、胎盘植入,D,、胎盘粘连,E,、胎盘剥离后滞留,14.,一孕妇，孕妇,32W,，胎动胎心音消失,1W,入院，经静滴催产素分娩催产素分娩出死女婴，之后开始不断阴道出血，经人工剥离胎盘及使用催产素后仍无效，出血不止，无疑血块，此病人产后出血的原因可能是：,A,宫缩乏力,B,宫颈裂伤,C,子宫破裂,D,宫内感染,E,凝血功能障碍,A3,型题,一产妇，急产娩出一男婴，体重,3500g,，胎盘娩出后有较多的血液流出，呈间歇性，色红，肌注催产素,10,。,再次查看胎盘完整，胎盘边缘一处有血管断裂。,15,、其出血原因最可能是：,A,、产道损伤,B,、副胎盘残留,C,、宫缩乏力,D,、胎盘嵌顿,E,、凝血功能障碍,16,、上述病人应采取哪项处理,?,A,、让其自娩,B,、注射宫缩剂,C,，输血,D,、人工剥离胎盘术,E,、给抗生素,