单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无创通气临床应用,孙增涛,1,无创通气临床应用1,机械通气,是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、,CO2,潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害的目的。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。,机械通气的实施方法主要有,无创通气,和,有创通气,两大类。,2,机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，,机械通气的方式,有创（正压）机械通气,（,invasive positive pressure ventilation,，,IPPV,）,无创（正压）机械通气（,noninvasive positive pressure ventilation,，,NPPV,）,3,机械通气的方式有创（正压）机械通气（invasive pos,无创通气已经被证明是治疗急性高碳酸血症呼衰的有效方法，尤其是对慢性阻塞性肺病。所有可能收入这类病人的医院都应该具有每天,24,小时可用的,NIV,设施。,在有创通气明显更合适时,NIV,不应该取代气管插管和有创通气。,英国胸科学会（,BTS,）无创通气指南,4,无创通气已经被证明是治疗急性高碳酸血症呼衰的有效方法，尤其是,无创机械通气的类型,负压通气,(,negative pressure ventilation,),各种躯体通,气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇,腹部加压通气,正压通气,(positive pressure ventilation),经鼻(面)罩,容量控制、压力控制、压力支持通气等,高频通气,(,high-frequency ventilation,),高频胸壁压迫,震动通气,5,无创机械通气的类型负压通气(negative pressur,负压通气,模拟正常,人的呼吸生理，那是负压呼吸，通过扩张胸廓，胸腔内压力低于大气压，然后气体进入肺部。,高频通气,即,高频率低潮气量的正压通气,(HFPPV),。从上世纪六十年代后期瑞典工作者,Sjostrand,等在进行动脉血调节的实验中，为了减少传统的正压人工通气对动脉血压的影响，减少血压波动，他试将略高于死腔量的潮气量的通气方式，同时将呼吸频率,100,次,/,分，在这种情况下保证了良好的通气，在这种与常规经典通气潮气量要远远大于死腔量相违背的通气方式，产生了意外通气效果有趣现象引起了各国学者的系统研究。,1970,年,Jonzon,等陆续报道了他们的研究结果，高频通气由此开始运应而生。,6,负压通气 6,无创正压机械通气,（,NPPV,）,定义：NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气。,7,无创正压机械通气（NPPV）7,无创通气日益被确立为治疗呼衰的一个重要方法。无创通气需要的技能容易学习，需要的设备相对廉价，实施起来也比较简单，比有创通气更安全、更方便、更舒适以及费用更低，应用也越来越普遍。,虽然无创通气应用范围不断地扩大，使用也越来越普遍，但它并不能取代有创通气，有创和无创通气各有各的应用范围。,气管插管和常规通气仍然是处理许多急性呼衰病人的“金标准”，在有创通气更适合时应该及时插管而不应施行无创通气以免不必要地增加病人风险。,8,无创通气日益被确立为治疗呼衰的一个重要方法。无创通气需要的技,临床无创通气,clinical non-invasive ventilation-NIV,9,临床无创通气clinical non-invasive,无创通气的优势,减少插管需求，从而避免有创通气的各种损伤及并发症,病情早、中期使用可以阻止病情进展，有效改善愈后,缩短,ICU,住院时间和总住院时间，降低致病率和死亡率,降低院内肺炎的发生率,减少住院次数,病人舒适性好,使用灵活方便，可间隙使用,保留了呼吸道的防卫机制，允许病人饮食、说话和咳嗽,医疗费用明显降低,可进入家庭长期使用,10,无创通气的优势减少插管需求，从而避免有创通气的各种损伤及并发,无创通气的应用时机,无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中度呼衰。原则上，应用越早越好，甚至在病人并没有达到呼衰诊断标准前。,11,无创通气的应用时机无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中度呼衰,无创通气的三个层次,在可能插管之前作为早期辅助病人通气的一种支持手段，以避免插管,作为试验治疗，如果,NIV,失败就考虑插管,作为不适合插管病人的最终治疗手段,12,无创通气的三个层次在可能插管之前作为早期辅助病人通气的一种支,无创通气的适应症,慢性阻塞性肺病,肺水肿,辅助脱离有创机械通气,胸壁畸形,/,神经肌肉疾病：胸廓畸形、脊柱侧后凸、结核引起的胸部病变、胸廓成形术、脊髓灰质炎后综合征、高位脊髓损伤、慢性进行性肌营养不良、多发性硬化、双侧膈肌麻痹、迪谢内肌营养不良、肌萎缩性侧索硬化症、格林巴利综合征以及重症肌无力等,急性呼吸窘迫综合征,哮喘,肺炎,肺囊性纤维化和支气管扩张,失代偿睡眠呼吸暂停综合征,肥胖低通气综合征,中枢性低通气,心衰,其他,13,无创通气的适应症慢性阻塞性肺病 急性呼吸窘迫综合征 13,有创和无创通气共有的禁忌症,大咯血,气胸、纵隔气肿,肺大泡,严重低血压,脑缺血,多发性肋骨骨折，通气前应适当固定,14,有创和无创通气共有的禁忌症大咯血 14,无创通气,相关,禁忌症,脑脊液漏、颅脑外伤致颅内积气：无创通气会加重颅内积气,吸气压力大于,30cmH2O,：吸气压力大于,30cmH2O,，极易把气体直接压入胃肠道危及病人，另外，压力太高病人也不能耐受,面部创伤,/,烧伤,近期做过面部、上气道、上腹部胃肠道手术*,气道固定性阻塞,不能保护上气道（丧失咳嗽和吞咽功能）*,威胁生命的严重低氧*,血流动力学不稳定（低血压休克、未控制的心肌缺血或心律失常）*,15,无创通气相关禁忌症脑脊液漏、颅脑外伤致颅内积气：无创通气会加,同时存在多种严重疾病*,意识受损（二氧化碳潴留引起的除外）*,意识模糊,/,烦躁不安*,呕吐,肠梗阻*,大量呼吸道分泌物*,胸片提示肺实变*,未经引流的气胸*,*,如果无创通气是最后的治疗手段，尽管存在这些禁忌症，也可以使用无创通气,16,同时存在多种严重疾病*16,以上绝大部分禁忌症都是对照实验的排除标准，更正确地说法是，与其说是无创通气的禁忌症还不如说在上述情况下无创通气疗效没有得到证实。无创通气禁忌与否必须依据病人自身的具体情况而定。禁忌症只是相对的，如果病人需要，则仍然可进行无创通气。例如，肺大泡是禁忌症，但确实需要应用机械通气，则应该控制压力大小密切观察病人情况，压力应较小以免因压力过大造成肺大泡的破裂。,17,以上绝大部分禁忌症都是对照实验的排,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,心跳呼吸停止,气道分泌物多,/排痰障碍,自主呼吸微弱、昏迷,严重感染,误吸可能性高,极度紧张,合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血,/穿孔，严重脑部疾病等）,严重的氧血症（,PaCO,2,45 mmHg,）,/,严重酸中毒（,pH7.20,）,面部创伤,/术后/畸形（正压通气）,近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者,：肠梗阻）,胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）,严重肥胖,不合作,上气道阻塞,18,无创通气的禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止 气道分,无创呼吸机,可以用于无创通气的呼吸机非常多，包括,ICU,使用的多功能高级呼吸机。如今，许多传统的高级有创呼吸机都具备无创功能，但这类呼吸机主要是针对有创设计，其无创功能不如专用无创呼吸机。,专门的无创呼吸机也有不同的类型，但使用最普遍的是双水平正压呼吸机（,Bi-level Positive Airway Pressure Ventilator,BiPAP,）。,BiPAP,体积小，重量轻，便携性好，价格相对便宜，同步性能优良，使用方便，是目前使用最多的无创呼吸机。下面内容就是指,BiPAP,的临床应用。,19,无创呼吸机 可以用于无创通气的呼吸机非常多，包括ICU使用的,实施方法,-,评估,合作能力,神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力,气道保护能力,分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强,血流动力学,稳定或仅需较少量的血管活性药物维持,罩；,20,实施方法-评估合作能力20,患者的教育,配带前的宣讲,与,IPPV,不同，,NPPV,更强调,患者的主动合作和舒适感,，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；,NPPV,治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，,NPPV,中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下,(,如咳嗽、咳痰或呕吐时,),拆除面罩的方法。,21,患者的教育配带前的宣讲与IPPV不同，NPPV更强调患者的,22,22,瑞思迈 呼吸机,VPAP III ST-A,23,瑞思迈 呼吸机 VPAP III ST-A23,通气模式的选择与参数调节,常用,NPPV,通气模式包括：,1.,持续气道正压（,CPAP,）、,2.,压力,/,容量控制通气（,PCV/VCV,）、,3.,比例辅助通气（,PAV,）、,4.,压力支持通气,+,呼气末正压（,PSV+PEEP,，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为常用。,5.,自主,/,定时模式（,S/T,）,24,通气模式的选择与参数调节常用NPPV通气模式包括：24,CPAP,即持续正压通气,在病人的整个自主呼吸周期提供持续的压力水平。压力可控制可维持。流量根据病人需求而调节，并且可自动对漏气进行补偿。压力设置范围为,4-20cmH20,。,通俗的讲就是用面罩将持续的正压气流送入气道指在自主呼吸条件下，患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，并提高氧合作用。在这种模式下，呼吸机只维持一定的气道正压，不进行机械通气。仅限于有自主呼吸的患者。如果病人出现呼吸暂停，,CPAP,呼吸机可以根据预设的频率进行必要的机械通气，来保障患者的安全。,主要适用于新生儿科，,NICU,、,PICU,。对于患有急性肺炎、肺出血、,I,型和,II,型呼吸衰竭，休克和心力衰竭及低氧血症等疾病的早产儿、新生儿、婴幼儿、儿童患者。还可以用于打鼾导致夜间呼吸睡眠暂停的人群和急性心力衰竭的抢救,。,25,CPAP即持续正压通气25,ST,模式,在自主呼频率低于设定频率时，呼吸肌提供后备式时间出发、压力限制、时间切换的带,PEEP,的压力支持。,呼吸机的,S,模式具有支持性，即,Spont,：病人触发模式在患者有自主呼吸的时候使用；,T,就是控制呼吸周期的时间，在患者没有或者自主呼吸的能差时，需要一个时间性的强制的模式来控制压力大小的输出；,ST,就是在患者有不同压力需求时,S,模式和,T,模式可以自动切换的一种工作模式。至于呼吸机的双水平模式，至于单水平跟双水平的区别就在于治疗压力的区别，简单的说单水平就是一个压力进去，一般用于治疗常规的睡眠呼吸暂停，这种病人心肺功能一般正常，所以可以自主呼气。双水平简单的理解就是不仅有吸气压,IPAP,，也同时存在呼气压,EPAP,。一般适用于心肺有问题的或者有中枢性暂停为主的病人。,26,ST模式26,压力设置,如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。,压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力（,EPAP,）从,2,4cmH2O,开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相