,甲状腺结节细针穿刺,*,超声引导下甲状腺结节,细针穿刺技术,超声引导下甲状腺结节 细针穿刺技术,甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病,其发病率为,19%,67%,,其中,5%,15%,为恶性。,超声对,甲结节,检出率,高,达,20%,76%,远高于触诊检出率(,3%,7%,)。,概 述,甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病,其发病率为19%6,甲状腺结节的评估要点是,良恶性的鉴别,1.,增生性结节性甲状腺肿,2.,肿瘤性结节,3.,囊肿,4.,炎症性结节,甲状腺良性腺瘤,甲状腺癌,中华医学会内分泌学分会,,中国甲状腺疾病诊治指南,编写组中华内科杂志,,2008,,,47,(,10,):,867-868,甲状腺结节的评估要点是良恶性的鉴别1.增生性结节性甲状腺,术前评估甲状腺结节良恶性时,,FNA,是敏感度和特异度最高的方法(,A,级),2011,版甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南,术前评估甲状腺结节良恶性时,FNA是敏感度和特异度最高的,超声引导穿刺细胞学流程,超声引导穿刺细胞学流程,适 应 症,凡直径,1,厘米的甲状腺结节,均可考虑,FNAB,检查。,直径,1,厘米的甲状腺结节,不推荐常规行,FNAB,。如存在下述情况,可考虑超声引导下,FNAB,:,超声提示结节有恶性征象;,伴颈部淋巴结超声影像异常;,童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史;,有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史;,18,F-FDG PET,显像阳性;,伴血清降钙素水平异常升高。,中国,甲状腺结节和分化性甲状腺癌诊治指南,适 应 症 中国甲状腺结节和分,禁 忌 症,严重出血性疾病,全身衰竭、不能耐受,或不配合,者,局部有急性红肿炎症或某些变态反应,结节部位过深,固定性差,、,活动度过大,、,结节过小,、,穿刺针途径可能损伤,临近,重要器官,女性月经期,禁 忌 症严重出血性疾病,评估要点一:病史,病史,恶性危险因素,性别,男性,年龄,70,岁,现病史,结节生长迅速,伴声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难,甲亢或甲减症状,既往史,童年期头颈部放射史、童年期或青少年时期放射性尘埃接触史、全身放射治疗史、甲状腺癌史、含碘药物或碘剂用药史,家族史,甲状腺疾病或肿瘤家族史、,1,级亲属甲状腺癌史,评估要点一:病史病史恶性危险因素性别 男性年,估要点二:临床症状,甲状腺癌可能的临床症状,大多数甲状腺结节患者无症状,无症状不能排除恶性,结节生长迅速,伴持续性声音嘶哑、发音困难,并可排除声带病变(炎症、息肉等),伴吞咽困难或呼吸困难,合并甲状腺功能异常,出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状需高度重视,估要点二:临床症状甲状腺癌可能的临床症状出现持续,评估要点三:体格检查,甲状腺癌可能的体格检查结果,声带麻痹,结节形状不规则、与周围组织粘连固定,颈部压痛或疼痛,颈部淋巴结肿大,国内外指南推荐:,须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查,体格检查:结节:结节位置、数目、大小、质地、活动度,颈部淋巴结:淋巴结大小、质地、活动度、压痛,评估要点三:体格检查甲状腺癌可能的体格检查结果国内外指南推荐,评估要点四:辅助检查,实验室检查,超声检查,核素显像,其他检查,评估要点四:辅助检查 实验室检查,以,下患者考,虑,细针穿刺细胞学检查:,1.,血,TSH,水平正常或增高的患者,2.TSH,水平减低,但,I,131,摄取为冷结节或,温结节,(通常伴,TSH,水平下降的热结节绝大多数为良性结节,暂不考虑细针穿刺),以上两大人群而言,常需根据其,B,超及临床表现决定是否进行细针穿刺活检,甲状腺结节患者均应检测血清,TSH,水平,以下患者考虑细针穿刺细胞学检查:甲状腺结节患者均应检测血清T,NCCN,指南上建议进行细针穿刺活检的标准如下:,1,实性结节:可疑,B,超表现,1cm,,,无可疑,1.5cm,2,囊实性结节:可疑,B,超表现,1.5-2.0cm,,,无可疑,2.0cm,3,海绵状结节:,2.0cm,4,单纯囊性结节:一般不需要进行穿刺活检,5,B,超上提示可疑淋巴结常需与可疑结节一并活检,筛查病例,NCCN指南上建议进行细针穿刺活检的标准如下:,通常而言具有以下特点的结节:,1.,低回声;,2,形态不规则,,,边界不清;,3,内部多发微钙化,4,纵横比大于,1,;,5,内部血流丰富,;,6,可疑淋巴结,筛查病例,可疑结节,通常而言具有以下特点的结节:筛查病例,特征一:显著低,回声结节,特征一:显著低回声结节,特征二:结节出现微小钙化,特征二:结节出现微小钙化,特征三:不规则的边缘侵犯,特征三:不规则的边缘侵犯,特征四:结节纵径大于横径,特征四:结节纵径大于横径,不能忽视的一些超声表现,甲状腺囊内乳头状癌,不能忽视的一些超声表现甲状腺囊内乳头状癌,良性结节(恶性风险,1%,),纯囊性,良性结节(恶性风险1%)纯囊性,极低可疑结节(恶性风险,3%,),海绵状,无可疑特征的部分囊性结节,部分囊性、无可疑特征,极低可疑结节(恶性风险,宽度,高度可疑结节(恶性风险70%90%)微小钙化、低回声、边缘,高度可疑结节(恶性风险,70%,90%,),低回声、边缘不规则、甲状腺外浸润,低回声、晕圈缺如、,钙化、软组织受压,边缘不规则、左侧淋巴结可疑,高度可疑结节(恶性风险70%90%)低回声、边缘,颈部淋巴结异常征象,提示甲状腺癌的淋巴结征象:,淋巴结纵横比改变,淋巴结内不规则血流信号,边界不规则或模糊,内部回声不均,内部出现钙化,皮髓质分界不清,淋巴门消失或囊性变,颈部淋巴结异常征象提示甲状腺癌的淋巴结征象:,即使没有达到指南上的标准,也常需考虑积极穿刺活检,:,1.,儿童及青少年时期放射线暴露者,2.,既往,甲状腺癌,行患侧甲状腺及峡部切除者,3.,有家族性腺瘤性息肉病(,FAP,)、,Carney,综合症、,Cowden,综合症、,MEN2,等与,甲状腺癌,密切相关疾病病史者,4.,一级亲属患有,甲状腺癌,者,5.PET-CT,提示高摄取灶者均属于高危人群,筛查病例,高危人群,即使没有达到指南上的标准,也常需考虑积极穿刺活检:筛,是否需做,FNAB,?取决于超声结果,超声类型,FNAB,高度可疑,结节直径,1 cm,推荐,FNAB,中度可疑,结节直径,1 cm,推荐,FNAB,低度可疑,结节直径,1.5 cm,推荐,FNAB,极低可疑,结节直径,2 cm,考虑,FNAB,不进行,FNAB,、仅观察亦为合理选择,良性,不进行,FNAB,根据超声良恶性类型指导进行,FNAB,是否需做FNAB?取决于超声结果超声类型FNA,FNAB,适用情况,直径,1cm,的甲状腺结节,均可考虑,FNAB,除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”、超声提示为纯囊性的结节、根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节,直径,1cm,的甲状腺结节,合并以下情况者考虑超声引导下,FNAB,:,高危病史:童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史,有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史,超声征象:超声提示结节有恶性征象,伴颈部淋巴结超声影像异常,其他影像学检查:,18,F-FDG PET,显像阳性,实验室检查:伴血清,Ct,水平异常升高,FNAB适用情况直径1cm的甲状腺结节,均可考虑FNAB,超声引导穿刺细胞学流程,超声引导穿刺细胞学流程,常规检查:血常规、凝血功能、输血八项,甲免全套、心电图、甲状腺及颈淋巴结彩超,充分的心理准备:详细解释必要性和注意事项,穿刺部位检查:有无皮肤粘膜出血倾向,及所选择进针部位皮肤是否完整,指导患者反复练习呼吸后屏气动作以配合穿刺,术前准备,常规检查:血常规、凝血功能、输血八项,常抗凝治疗者术前要求:血停用抗凝药物、抗血小板药物包括非甾体类解热镇痛药至少三天以上,并复查凝血常规,出血的预防:术前或术后使用维生素,K,及止血药物(注射用血凝血),术前准备,常抗凝治疗者术前要求:血停用抗凝药物、抗血小板药物包括非甾体,知情同意书,知情同意书,利多卡因针,1,支 局部麻醉,超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学,穿刺物细胞学检查,超声引导半小时,一次性穿刺细针,22G,、,23G,各一个,操作相关医嘱,利多卡因针 1支 局部麻醉 操作,利多卡因针,1,支,5ml,注射器,2,支,载玻片,10,张,托盘,1,个,无菌手套 口罩 帽子 碘伏,无菌纱布、棉球 无菌,B,超探头薄膜,一次性穿刺细针,22G/23G,各,2,支,操作物品准备,利多卡因针 1支 操作物品准备,强调多方向穿刺,至少应穿刺,6,次,抽吸物推到玻片上要求有,1-2,滴橘红色液体,,内有细胞碎屑,。,穿刺及涂片,强调多方向穿刺,至少应穿刺6次 穿刺及涂,结果判读,甲状腺细胞病理学,Bethesda,报告系统,结果判读甲状腺细胞病理学Bethesda,FNAB,结果判定,FNAB,结果,结节恶性可能,可能的病变类型,处理建议,取材无法诊断或不满意,1%,4%,细胞成分太少或仅为炎性成分,重复超声引导下,FNAB,(除纯囊性外),良性,0%,3%,胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变,临床和超声随访,若结节增大或根据临床医师或细胞病理学判断重复,FNAB,不确定,5%,30%,细胞增生活跃或滤泡性病变,多数手术,不推荐常规冰冻病理切片,部分患者多学科随访,可疑恶性,60%,75%,可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤,手术,推荐冰冻病理切片,仅在需要更多取材时重复,FNAB,恶性,97%,99%,乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤,DTC,手术,未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移癌需进一步诊断,FNAB结果判定FNAB结果结节恶性可能可能的病变类型处理,基于,FNA,结果的临床处理流程,可疑结节,细针穿刺抽吸细胞学检查,标本无法诊断,不明确的细胞非典型性病变或滤泡性病变,可疑恶性,良性,恶性,重复穿刺,恶性,良性,观察随访,外科处理,基于FNA结果的临床处理流程可疑结节细针穿刺抽吸细胞,细胞学检查为良性,仍有,10%,的机会是恶性,需做甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验,如果是冷结节,以及甲功正常或减低,给予甲状腺素阻断,TSH,治疗,并于,3,月后复查,若结节增大,则有手术指征。,滤泡性癌与滤泡性腺瘤细胞学检查很难区分!,结果判读,细胞学检查为良性,仍有10%的机会是恶性,需做甲状腺核素,甲状腺腺瘤:,1.,滤泡状腺瘤,90%,2.,囊性乳头状腺瘤,甲状腺癌:,1.,乳头状癌:占成人甲癌的,60%,和儿童的全部,,虽较早出现颈部淋巴结转移,但预后较好,2.,滤泡状腺癌,15%,,预后不如乳头状癌,3.,未分化癌,5%-15%,,预后很差,4.,髓样癌,7%,预后不如乳头状癌,较未分化癌略好,5.,鳞状细胞癌,1%,,预后近于未分化癌,结果判读,甲状腺腺瘤:1.滤泡状腺瘤90%结果判,出血,感染,疼痛,虚脱,穿刺不成功,并发症,出血 并发症,1,.,皮下或包膜下出血形成血肿,发生率很低,一般不严重多由压迫不及时或压迫部位不准确引起。可在数日内消退不需特殊处理,2.,局部不适或疼痛,少数患者在穿刺后可出现局部轻度疼痛或不适,疼痛可向耳后及颌下放射,一般不需处理如疼痛较明显可用一般止痛药物及安定等,并发症及处理,1.皮下或包膜下出血形成血肿 发生率很低,一般不严重多由压,甲状腺细针穿刺的其它应用,鉴别甲状腺结节的性质,诊断桥本病,鉴别亚甲炎和桥本病,鉴别甲亢和桥本甲状腺毒症,甲状腺细针穿刺的其它应用鉴别甲状腺结节的性质,甲状腺结节的临床评估和处理流程图,甲状腺结节的临床评估和处理流程图,总 结,FNAB,是一种简单、易行、准确性高,、费用低、合并症少、,灵敏度和特异性最高的,检查方法。,局限性,穿刺不成功:甲状腺太小,结节小于,1.5cm,或甲状腺纤维化,穿刺时出血细胞成分稀释。,囊性病变诊断:囊性病变可以是恶性也可以是良性,有时易误诊。,滤泡细胞肿瘤:仅从细胞学角度鉴别良恶性困难。,甲穿不能代表甲状腺结节全貌,如有两种病变同时存在,穿刺针未刺入病变所在部位,也可能误诊。,总 结 FNAB是一种简单、易行、,