单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,DIC,患者的护理,1,DIC患者的护理1,一、定义,弥散性血管内凝血,(disseminated intravascular coagulation,，简称,DIC),是在许多疾病基础上,凝血及纤溶系统被激活,导致机体弥漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进,引起全身出血、微循环障碍乃至多器官功能衰竭的一种临床综合征,.,本病多起病急、进展快、死亡率高，是临床急重症之一，早期诊断及有效治疗使挽救病人生命的重要前提和保障。,2,一、定义弥散性血管内凝血(disseminated intr,二、病因,感染性疾病,占,DIC,发病数的（,31%43%,）,1.,细菌感染 革兰阴性菌感染 如脑膜炎球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌感染，革兰阳性菌 如 金黄色葡萄球菌感染等,2.,病毒感染 流行性出血热、重症肝炎等,3.,立克次体感染 斑疹伤寒等,4.,其他感染 钩端螺旋体病、组织胞浆菌病等,恶性肿瘤,1,占,DIC,发病数的（,24%34%,）,2,常见者如急性早幼粒细胞白血病,淋巴瘤、前列腺癌,.,胰腺癌等其他实体瘤,3,二、病因感染性疾病 占DIC发病数的（31%43%）,病理产科,（,4%12%,）,见羊水栓塞,重症妊娠高血压综合征等,手术及创伤,（,1%5%,）,含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫、及胎盘等可因手术及创伤的释放组织因子，诱发,DIC,。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折及蛇咬伤也易致,DIC,医源性感染,（,4%8%,）,其发病率日趋增高，与药物、手术、放化疗及不正常的医疗操作有关,全身各系统疾病,恶性高血压、肺心病、急性胰腺炎、血型不合输血,4,病理产科（4%12%）见羊水栓塞,重症妊娠高血压综,三、发病机制,DIC,发生机制十分复杂，主要的原因是由于各种因素引起,血管内皮损伤,和,组织损伤,，分别启动了,内源性凝血途径,和,外源性凝血途径,，从而引起一系列的以,凝血机能失常,为主的病理生理改变。,1,血管内皮细胞损伤，激活凝血因子,启动内源性凝血途径,2.,组织损伤，组织因子释放，启动外源性凝血途径,3.,血细胞大量破坏,释放促凝物质,4,外源性促凝物质入血,5,蛋白,C,缺乏或活性下降,6,纤溶活性改变,5,三、发病机制DIC发生机制十分复杂，主要的原因是由于各种因素,四、病理及病理生理,微血栓形成,微血栓形成是,DIC,的基本和特异性病理变化,其发生部位广乏,多见于肺,肾,脑,肝,心,肾上腺,胃肠道及皮肤粘膜等部位,.,主要为,纤维蛋白血栓,及,纤维蛋白,-,血小板血栓,.,凝血功能异常,1,高凝期,:,为,DIC,的早期改变,.2,消耗性低凝期,:,出血倾向,PT,显著延长,血小板及多种凝血因子水平低下,.,此期持续时间较长,构成,DIC,的主要临床特点及实验室检测异常,.3,继发性纤溶亢进期,:,多出现在,DIC,后期,但亦可在凝血激活的同时,甚至成为某些,DIC,的主要病理过程,微循环障碍,毛细血管微血栓形成,血容量减少,血管舒缩功能失调,心功能受损等因素造成微循环障碍,6,四、病理及病理生理微血栓形成 微血栓形成是DIC的基本和,五、临床表现,出血倾向,低血压、休克或微循环衰竭,微血管性溶血,微血管栓塞,原发病的临床表现,7,五、临床表现出血倾向7,出血倾向,:,发生率为,84%95%,是最常见的临床表现,.,特点为,自发性、且较突然,，仅少数为隐匿性。出血原因往往难以用原发病解释，出血范围和程度随病情轻重而不同，,多见于皮肤紫癜或瘀斑,注射部位出血不止,鼻或齿龈出血,伤口创面持续渗血。,其次为某些内脏出血，如喀血、呕血、血尿、便血、阴道出血，严重者可发生颅内出血。,此外产后子宫出血是产科,DIC,主要症状，出血量多少不一但多不凝固，手术创面渗血时妇科,DIC,主要症状,引起出血的原因是,血小板及凝血因子被消耗,，血液的凝固性降低；以及继发性,纤溶增强,，产生多量的纤维蛋白降解产物，,抑制凝血,8,出血倾向:8,低血压、休克或微循环衰竭,：,发生率约为,30%80%,。为一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全，表现为面色苍白，肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神智改变等。休克程度与出血量常不成比例。,顽固性休克,是,DIC,病情严重、预后不良的征兆。,DIC,引起低血压、休克的基理于出血、凝血酶增多、继发纤溶、,因子被激活等引起血量减少、血浆渗出、淤血、心输出量减少、血流缓慢、微循环灌流不足等有密切关系,9,低血压、休克或微循环衰竭：9,微血管病性溶血,：,约见于,25%,的患者，,急性溶血者表现为发热、腰背疼、血红蛋白尿、黄疸、贫血、乏力等；,慢性溶血者可表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤，巩膜黄染。,DIC,引起溶血的机理主要是血管内凝血所形成的纤维蛋白条状物，使微血管内径变窄、曲折；红细胞通过时遭到纤维蛋白的阻挡发生机械性损伤而破碎。此外红细胞接触损伤的血管内皮后易变形和破碎。因此外周血常出现变形红细胞和红细胞碎片,10,微血管病性溶血：10,微血管栓塞,：,微血管栓塞分布广泛，发生率为,40%70%,。与弥漫性微血栓形成有关，可为,浅层,栓塞，多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部，粘膜损伤以发生于口腔、消化道、肛门等部位，表现为皮肤发绀，进而发生灶性坏死，斑块状坏死或溃疡形成。栓塞也常发生于,深部器官,，多见于肾脏、肺、脑等脏器，可表现为急性肾功能衰竭，呼吸衰竭，意识丧失，颅内高压综合征等。虽然出血是,DIC,患者最典型的临床表现，但器官功能衰竭在临床上却更为常见。,11,微血管栓塞：11,原发病的临床表现,：如感染性疾病，羊水栓塞手术及创伤各自的表现,12,原发病的临床表现：如感染性疾病，羊水栓塞手术及创伤各自的表现,六、诊断标准：,1.,临床表现：,存在引起,DIC,的基础疾病,有以下两项以上的临床表现,：,1,多发性出血倾向；,2,不宜用原发病解释的微循环衰竭或休克；,3,多发性微血管栓塞得症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；,4,抗凝治疗有效。,13,六、诊断标准：1.临床表现：13,2,实验检查指标,同时有以下三项以上异常,血小板,10010/L,或进行性下降，肝病、白血病患者血小板,5010/L,。血浆纤维蛋白原含量,1.5g/L,或进行性下降，或,4g/L,，白血病及其他恶性肿瘤,1.8g/L,肝病,1.0g/L,。,3P,试验阳性或血浆,FDP,20mg/L,肝病,FDP,60mg/L,或,D-,二聚体水平升高或阳性。,PT,缩短或延长,3,秒以上，肝病延长,5,秒以上，或,APTT,缩短或延长,10,秒以上。,疑难或特殊病例有以下一项以上异常,纤溶酶原含量及活性降低,AT,含量、活性及,vWF,水平降低（不适用于肝病）血浆因子,：,C,活性,50%,（与严重肝病所致的出血鉴别时有价值）血浆凝血酶,-,抗凝血酶复合物（,TAT,）或凝血酶原碎片,1,2,水平升高血浆纤溶酶,-,纤溶酶抑制物复合物（,PIC,）浓度升高血,(,尿）纤维蛋白肽,A,（,FPA,）水平升高,14,2 实验检查指标14,七、治疗要点,（一）,对病因及原发病的治疗,原发病的治疗是,DIC,治疗的一项根本措施，例如，积极控制感染性疾病、病理产科及外伤处理、治疗肿瘤、防治休克、纠正电解质和酸碱平衡、清除子宫内容物如死胎、胎盘等，对原发病不能控制往往是治疗失败的主要原因,15,七、治疗要点（一）对病因及原发病的治疗 15,（二）,支持疗法,与,DIC,同时存在的缺氧，血容量不足、低血压、休克等可影响治疗的结果应当尽力加以纠正，提高疗效,16,（二）支持疗法16,（三）,抗凝治疗,肝素的应用,是,DIC,首选的抗凝疗法。对有栓塞症状为主，确认,DIC,的病例，则应争取早用，防止病情发展加重。肝素的治疗一般采用中等量，通常选用肝素钠,1000030000U/d,，一般为,15000U/d,左右，静滴，每,6,小时用量不超过,40006000U,，肝素用量尤其是开始时不宜过大，根据治疗反应加以调整。凝血时间应控制在,20,30,分钟。,17,（三）抗凝治疗肝素的应用 是DIC首选的抗凝疗法。对有栓,低分子肝素,低分子肝素的抗凝作用较稳定，有人认为优于肝素，每,12,小时皮下注射一次，每次,2,，,500,单位。低剂量肝素治疗的优点是无出血并发症，不需要实验室监测。肝素治疗有效时，血浆纤维蛋白原的含量，于治疗后,1,3,天恢复，,FDP,（纤维蛋白降解产物）降低，肝素过量时，可静脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血。,18,低分子肝素,低分子肝素的抗凝作用较稳定，有人认为优于肝素，每,肝素使用的指征,:,DIC,早期（高凝期,),血小板及凝血因子呈进行性下降，器官功能衰竭明显的患者,消耗性低凝期但病因短期内不能祛除者，在补充凝血因子的情况下使用,19,肝素使用的指征:19,下列情况慎用肝素：,手术后或损伤创面未经良好止血者，,近期有大咯血之结核病或大量出血之活动性消化性溃疡，,蛇毒所致,DIC,，,DIC,晚期患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。,20,下列情况慎用肝素：20,肝素监护：,最常用为,APTT,正常值为（,405,）秒，肝素治疗使其延长,60%100%,为最佳剂量,如用凝血时间,CT,作为肝素使用的血液学监测指标，不宜超过,30,分钟。肝素使用过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白,1mg,可中和肝素,1mg(128U,）,.,21,肝素监护：21,（四）,抗血小板药物,常用的是潘生丁成人剂量每日,400,800mg,，分三次口服，或,100,20mg,置于,100ml,葡萄糖液中静脉滴注，每,4,6,小时重复一次，也可用阿司匹林，每日,1.2,1.5g,，分三次口服或两者合用，适用于轻型病例或高度怀疑而诊断尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次,500ml,静脉滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可与潘生丁合用。,22,（四）抗血小板药物 22,（五）,抗纤溶药物,一般在继发性纤溶作为主要的出血因素时用，常用药包括,6-,氨基已酸、对羧基苄酸、止血环酸或抑肽酶，好转后减量。,23,（五）抗纤溶药物 23,（六）,补充血小板或凝血因子,新鲜全血，每次,8001500ml,（,2030ml/kg),每毫升加入,510IU,肝素，全血输入现已少用。,新鲜冷冻血浆每次,1015ml/kg,需肝素化,血小板悬液，血小板计数低于,2010/L,疑有颅内出血或其他危及生命之出血者，需输入血小板悬液，使血小板计数,2010/L,凝血酶原复合物,24,（六）补充血小板或凝血因子 24,八、护理要点,病情观察是早期发现准确判断是抢救成功的关键,微血栓形成的观察,：在,DIC,早期（高凝期），凝血因子被激活，凝血过程在进展，血管内产生弥漫性的微血栓沉积，微血栓发生于不同部位临床可见于该组织缺血缺氧有关的一些症状，如形成于脑，可有惊厥、昏迷或瘫痪，发生于肾，则有尿少、尿闭等。,若在,DIC,早期诊断，及时用药，可提高,DIC,的抢救成功率,值得注意的是，此期组织缺血缺氧现象并不明显，出现的相应临床症状也不典型，应密切观察患者的病情变化和倾向,，,一旦出现怀疑，必须借助于实验室检查数据予以确诊，抽血化验项目主要为栓溶二聚体、凝血酶原时间、血小板等。,25,八、护理要点病情观察是早期发现准确判断是抢救成功的关键 25,出血征象的观察,：在,DIC,低凝期，因播散性微血栓形成，凝血因子，血小板等被消耗，同时常伴有继发纤溶，此期可见较为明显的出血倾向，,常常表现为皮下出血点或瘀斑或创口持续而缓慢的渗血，以注射部位和伤口为甚；,当,DIC,发展迅猛时，可出现多脏器自发性大出血；,产科患者可突发大量倾倒性出血，血液多不凝固,发现皮下出血时应注意出血点或瘀斑出现的部位，范围和时间。,注意有无内脏出血征象，如头晕、心慌、呕血、便血等，提示可能有消化道出血；,出现血尿或酱油