,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,手足口病重症病例早期筛查和救治,(,济南,),副本,(ppt),（优选）手足口病重症病例早期筛查和救治,(,济南,),副本,概况,潜伏期：多为,2,10,天，平均,3,5,天。,临床表现,第,1,期：手足口病,第,1,期：手足口病期,急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，皮疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，,1,2,天后四肢才出现皮疹。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,第,2,期：神经系统受累期,少数病例,(,尤其是小于,3,岁者,),病情进展迅速，在发病,1,5,天左右出现：发热超过,2,天，体温可高于,39,，精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛,(,全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常,),、呕吐、头痛；,第,2,期：神经系统受累期,眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、,瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；频繁抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞升高、血糖升高。,第,3,期：心肺功能衰竭前期,血压升高（收缩压大于,118mgHg,）、与体温不成比例的心率增快,(,心率,150,次,/,分，可达,200,次,/,分以上,),、呼吸增快（,30,40,次,/,分（按年龄）,、全身出冷汗、肢体颤抖、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长,3,秒、指,(,趾,),发绀、皮肤花纹,高血糖，外周血白细胞（,WBC,）升高，心脏射血分数可异常。多发生在病程,5,天内。,此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,第,3,期：心肺功能衰竭前期,实验室检查,血常规、血糖,脑脊液检查,动脉血气分析,超声心动图,胸片,第,4,期：心肺功能衰竭期,临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,持续血压降低或休克。,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。,此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,第,4,期：心肺功能衰竭期,实验室检查,血常规、血糖、生化,动脉血气分析,超声心动图,胸片,血培养（如果不能排除败血症休克）,第,5,期：恢复期,生命体征基本稳定，心肺功能逐渐好转，意识逐惭恢复。如果没有严重并发症，可不留后遗症。部分经历心肺功能衰竭期的存活患儿，会有中至重度的神经系统后遗症。,手足口病的预防,1,、饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给婴幼儿洗手，不要让婴幼儿喝生水、吃生冷食物，避免接触患病婴幼儿,;,2,、接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物,;,3,、婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗,;,4,、本病流行期间不宜带婴幼儿到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被,;,5,、婴幼儿出现相关症状要及时到医疗机构就诊。父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理,;,轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。,手足口病的预防,手足口病宝宝的居家护理,手足口病是病毒引起的传染病，目前没有特效治疗，主要是以对症治疗和护理为主。宝宝患了手足口病，居家护理尤为重要：消毒隔离,1,、一旦发现感染了手足口病，应将患儿隔离，以免引起流行蔓延。宝宝应留在家中，直到热度、皮疹消退和水疱结痂。一般需要隔离,2,周。,2,、宝宝用过的物品要彻底消毒：可用含氯的消毒液浸泡，不宜浸泡的物品可放在日光下曝晒。,3,、宝宝的房间要定期开窗通风，保持空气新鲜、流通，温度适宜。有条件的家庭每天可用乳酸熏蒸进行空气消毒。减少人员进出宝宝房间，禁止吸烟，防止空气污浊，避免继发感染。饮食营养,1,、如果在夏季得病，宝宝容易引起脱水和电解质紊乱，需要适当补水和营养。,2,、宝宝宜卧床休息,1,周，多喝温开水。,3,、患儿因发热、口腔疱疹，胃口较差，不愿进食。宜给宝宝吃清淡、温性、可口、易消化、柔软的流质或半流质，禁食冰冷、辛辣、咸等刺激性食物。口腔护理,1,、宝宝会因口腔疼痛而拒食、流涎、哭闹不眠等，要保持宝宝口腔清洁，饭前饭后用生理盐水漱口，对不会漱口的宝宝，可以用棉棒蘸生理盐水轻轻地清洁口腔。,2,、可将维生素,B 2,粉剂直接涂于口腔糜烂部位，或涂鱼肝油，亦可口服维生素,B 2,、维生素,C,，辅以超声雾化吸入，以减轻疼痛，促使糜烂早日愈合，预防细菌继发感染。皮疹护理,1,、宝宝衣服、被褥要清洁，衣着要舒适、柔软，经常更换。,2,、剪短宝宝的指甲，必要时包裹宝宝双手，防止抓破皮疹。,3,、臀部有皮疹的宝宝，应随时清理他的大小便，保持臀部清洁干燥。,4,、手足部皮疹初期可涂炉甘石洗剂，待有疱疹形成或疱疹破溃时可涂,0.5%,碘伏。,5,、注意保持皮肤清洁，防止感染，如有感染需用抗生素及镇静止痒剂等。注意观察病情变化及时对症处理,1,、定时测量宝宝的体温、脉搏、呼吸。,2,、小儿手足口病一般为低热或中度发热，无需特殊处理，可让宝宝多喝水。,3,、体温在,37.5,38.5,之间的宝宝，给予散热、多喝温水、洗温水浴等物理降温。,正确洗手,洗手七步法,重症病例早期识别,(,一,),持续高热不退。,(,二,),精神差、嗜睡、烦躁；肌阵挛,(,易惊,),、呕吐。,重症病例从第,2,期发展到第,3,期多在,1,天以内，偶尔在,2,天或以上。从第,3,期发展到第,4,期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。,发生肺水肿的危险因素,主要有以下五个因素,一、血压升高（,为肺水肿最早征兆）,；,二、心率增快（与体温不成比例）；,三、呼吸增快,三、白细胞升高；,四、血糖升高；,五、毛细血管再充盈时间延长至,3,秒以上，四肢冰冷、指,(,趾,),发绀、皮肤发花。,神经系统表现：,PICU,抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。,呼吸循环系统：全部累及。,主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。,平均死亡年龄为,1.5,岁。,重症病例主要死因,临床救治原则与方法,救治关键,识别手足口病皮疹；,识别神经系统早期表现（从大量普通病例中识别出重症）；关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症；,识别交感神经兴奋表现；,对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。,第,1,期,:,手足口病出诊期,注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。,对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。,病因治疗：可适当选用利巴韦林等。,无须住院治疗，门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现重症病例的早期表现，应当立即就诊。,第,2,期,:,神经系统受累期,控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇,1.0g/kg/,次，每,4,8,小时一次，,20,30min,静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。,适当控制液体入量。,静脉注射免疫球蛋白，总量,2g/kg,，分,2,天给予。适用症：无菌性脑膜炎无需使用，,有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。,第,2,期,:,神经系统受累期,氧疗。,其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。,目前不主张应用糖皮质激素治疗。,第,2,期,:,神经系统受累期,密切观察体温、心率、血压、微循环（四肢皮肤温度、颜色等）变化及呼吸等可能发展为危重型的高危因素，尤其是,3,岁以内、病程,5,天以内的病例。,第,3,期,:,心肺衰竭前期,保持呼吸道通畅，吸氧。,建立多条静脉通道，监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血气分析，有条件单位可中心静脉置管监测中心静脉压。,第,3,期,:,心肺衰竭前期,左西孟旦：为钙离子增敏剂，使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化，同时本品具有强力的扩血管作用。用法用量：以,5%,葡萄糖液稀释，起始以,12,24g/kg,负荷剂量静注,10min,，而后以,0.1g/(kg,min),的速度滴注。用药,30,60min,后，观察药物的疗效，滴注速度可调整为,0.2,0.5g/(kg,min),。建议进行,6,24h,的输注。,第,3,期,:,心肺衰竭前期,血压明显增高时（,2,岁，收缩压,118mgHg,，舒张压,82mgHg,；,3,5,岁，收缩压,118mgHg,，舒张压,84mgHg,），可选用硝酸甘油,0.5g/kg.min,，根据血压改变可逐渐增至,3g/kg.min,；硝普钠,0.5g/kg.min,，可逐渐增至,5g/kg.min,；酚妥拉明,2,20g/kg.min,静脉点滴。,第,3,期,:,心肺衰竭前期,选用磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠,营养和保护心脏及大脑。,抑制胃酸分泌：可应用,H,2,受体拮抗剂（西咪替丁,10,20mg/kg.d,）、质子泵抑制剂（奥美拉唑,0.6,0.8mg/kg.d,）等。,第,3,期,:,心肺衰竭前期,退热治疗；,监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；,烦躁时给予镇静药物如,10%,水合氯醛等；,不建议预防性应用抗菌药物；,保护脏器功能。,第,4,期,:,心肺衰竭期,标准：自主神经系统功能失调，并出现任一以下表现,低血压,/,休克,肺水肿,/,出血,心脏衰竭,第,4,期,:,心肺衰竭,在第,3,期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。,肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（,PEEP,）；不宜频繁吸痰。,严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。,第,4,期,:,心肺衰竭,休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水,10,20ml/kg,进行液体复苏，,30,分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。,有条件的医疗机构可采用中心静脉压（,CVP,）、有创动脉血压（,ABP,）、脉搏指数连续心输出量监测（,PICCO,）指导补液。,第,4,期,:,心肺衰竭,如果之前没用，可静脉滴注免疫球蛋白。,低血压休克患者可应用多巴胺,5,15g/kg.min,、多巴酚丁胺,2,20g/kg.min,、肾上腺素和去甲肾上腺素,0.05,2g/kg.min,等。,机械通气治疗,机械通气的目的,主要是治疗肺水肿、肺出血及呼吸肌麻痹。,机械通气指征,（,1,）呼吸急促、减慢或节律改变；,（,2,）气道分泌物呈淡红色或血性；,（,3,）短期内肺部出现湿性啰音；,（,4,）胸部,X,线检查提示肺部渗出性病变；,（,5,）脉搏容积血氧饱和度（,SpO2,）或动脉血氧分压（,PaO2,）明显下降；,（,6,）频繁抽搐伴深度昏迷；,（,7,）面色苍白、紫绀；血压下降。,如需使用呼吸机辅助呼吸，对清醒、烦躁患儿可酌情选用镇静剂咪达唑仑,0.1,0.3mg/kg,缓慢静推，镇静之后，按,0.05,0.2mg/kg.h,维持静脉滴注；芬太尼,1,2g/kg,静脉推注，,1,4g/kg.h,维持；单用或联合应用。,导管的选择,内径,:,无套囊导管,(mm)=4+,年龄,(,岁,)/4,有套囊导管,(mm)=3+,年龄,(,岁,)/4,经口插管深度,(cm)=12+,年龄,/2,呼吸机模式,SIMV+PC,