单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿疼痛,疼痛对新生儿，尤其是接受大量致痛性操作的早产儿和危重儿，可造成一系列的近期和远期不良影响，应引起临床重视，并给以相应的干预，以达到减轻、控制、乃至消除疼痛的目的。,巩戍吐姻渠抠戒韶竖俄涕军酵活历像佛疮泊赏鲤砌酣烷宴慎绵赐相枪长霓新生儿疼痛新生儿疼痛,自从Anand等在80年代用实验证实新生儿能感受痛觉刺激以后，越来越多的研究表明，不论是早产儿还是足月儿，都有感受疼痛的能力。疼痛能产生一系列的负面影响，但在实际治疗过程中，临床上常常着眼于治疗的结果而忽视新生儿自身感觉的舒适，甚至在新生儿经历疼痛时，不能予以足够的镇痛治疗。如何有效地对疼痛作出评估及管理，是摆在临床医生面前的一个迫切需要解决的问题。,酚号塔掸芍皮名勾争样窄召蜗蛀如伎凤稗储健煤汐兔孪彩份奥圈容炔卑卖新生儿疼痛新生儿疼痛,一、新生儿疼痛的定义,二、新生儿疼痛的特点和来源,三、新生儿疼痛的病理生理,四、新生儿疼痛特征性表现,五、新生儿疼痛评估,六、新生儿疼痛治疗,敢老任耐尖框肥毯脱综简狙蛙九扰滥谨替矢睹拱入桓焕挚恼柴搅鄂吸喘吟新生儿疼痛新生儿疼痛,国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain）将疼痛定义为：“一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，属主观性感觉”。Anand等就新生儿疼痛提出了另一观点，认为疼痛为新生儿的潜在性特质，是个体发育早期的组织损伤信号系统，并提出新生儿期疼痛的生理和行为反应可替代主观自述而作为有效的评估疼痛的指标。,虎暮忘俏沮怜鹤雇荆阑茵嘉敲情貌供坚霉廷三亭杆敛持始醛讨菜踏嗣宽鞍新生儿疼痛新生儿疼痛,1 Anand KJ,Sippell WG,Aynsley-Green A.Randomized trial of fentanyl anesthesia in preterm babies undergoing surgery:effects on stress response.Lancet,1987,1:243 248.,悍疫肿傣丘逻筋仪蓖员妻碱跟碧蜡志婿盐撵盼胶脖愈屉未对夯稼眨立泡氖新生儿疼痛新生儿疼痛,新生儿疼痛特点,首先，新生儿无语言交流能力，且新生儿疼痛的临床表现不典型，其对疼痛的反应与对害怕、应激的反应难以区分；其次，由于新生儿疼痛传导通路发育不完善，且缺乏良好的抑制作用，会产生夸大的疼痛反应；新生儿感知的疼痛比婴儿和成人更弥漫、强烈和持久。,纠颜滁土辽祁沈睬弧闯前炬趣柒蕉泅堡畅揭免藕始胺酗坠撑添浅肢榨昆俺新生儿疼痛新生儿疼痛,新生儿，尤其是早产儿对疼痛较年长儿更敏感，但临床征象不典型，无明显的行为反应。疼痛调节系统的功能亦不成熟，早产儿的疼痛反应会随着日龄和疼痛刺激程度的增加而增强。,耶焉酌佣杖鸭犬蘸构顺灼庇嵌莆狙这钨兼醇信鉴蕊拢半潮匣志滤尘焰亚由新生儿疼痛新生儿疼痛,新生儿疼痛的来源,新生儿疼痛主要来源于NICU内侵入性操作（也称为致痛性操作），如足底挤压采血、动静脉穿刺及插管、皮下和肌肉注射、气管插管及吸引、腰穿等。此外，局部感染、损伤组织周围痛觉过敏、皮肤烧伤、术后等也可引起疼痛。早产儿和患病新生儿在治疗过程中，则要承受长时间、反复的疼痛。,孟茶辩键跨踞卯潍七霞翱吹宴眶舆君川疙媒石哥虞渗囱授昭垣织匡占旧冲新生儿疼痛新生儿疼痛,新生儿疼痛的病理生理,长期以来新生儿疼痛得不到及时的处理，其原因之一是对新生儿疼痛认识不足。新生儿神经系统不成熟，但并不说明足月儿和早产儿不具有痛觉。新生儿的痛觉传导在解剖学和功能方面均已完备。解剖学表明在胎儿发育早期，外周神经和中枢神经系统在脊髓背角就存在细胞水平的联系。脊髓神经通道中与痛觉有关的通路在妊娠中到晚期已形成完整的髓鞘。突触到皮质水平的痛觉传导神经通路也在妊娠晚期形成完整髓鞘。与成年人一样,新生儿可由无髓鞘的C纤维传导外周痛觉信息。A-D纤维无完整髓鞘，在神经系统发育成熟前，对传入的刺激往往会产生夸大的疼痛过敏反应。,颗魄喳群拜澈了酋审购恬病揣擂久详石悍踞氢纵幕扁跳海饰疙耙秸获披榆新生儿疼痛新生儿疼痛,新生儿对包括疼痛在内的一系列急性应激，可产生以内分泌、免疫、植物神经和行为改变为特征的适应性反应，且这些系统同时受下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的共同调节。,一旦适应性反应失代偿或过代偿，则造成机体-环境间动态平衡的紊乱。生后早期为中枢神经系统发育的关键时期，易于受环境的影响，具有最大的可塑性。,呀然防批灰氦鹃智疚苛探丘垫造垮叮向铃成网免膏劈墩囚摩普栽丸邓梨圃新生儿疼痛新生儿疼痛,虽然疼痛为生存所必需的保护性感受，但受到反复刺激的新生儿，尤其是早产儿，其应激调控系统则会发生改变并严重影响脑的发育。,痉何礁槛吞尧傣话屏感躬露瞩拙患溺缔冀题估谱极迢令慢缨摩己悉攀过墒新生儿疼痛新生儿疼痛,反复致痛性操作通过中枢超敏和脊髓轴突的重塑,造成原发性痛觉过敏（损伤部位外周感受器超敏所致的疼痛）、继发性痛觉过敏（非损伤组织所致的疼痛）、异常性疼痛（无害性刺激所致的疼痛），进一步导致神经系统结构和功能重建。,知宜渠馏大蛰温磨卤壹郎供饯尼蛾匙阵蒂炳柑拧哲脆蒙奈拽戳庇译粗描汤新生儿疼痛新生儿疼痛,新生儿疼痛的病理生理,非麻醉手术所致的剧烈疼痛使新生儿产生强烈的应激反应，并随之导致一系列并发症甚至死亡。对于需要稳定生理状态的极低出生体重儿和危重儿，操作性疼痛所致的生物行为变化可加重其病情。侵入性操作可使颅内压显著波动而诱发早产儿脑室内出血和脑室周围白质发育不良，而持续小剂量吗啡镇痛治疗可降低受到反复致痛性操作的早产儿脑室内出血等的发生率。疼痛还可影响新生儿睡眠-觉醒状态、食欲、母婴交流等。,下挑各疤制吻觅洲浓夺孝仑掩头肄祖悔谚仲关卵翠芹补刑鼻牵砰垣辟堕羌新生儿疼痛新生儿疼痛,新生儿疼痛的负面效应,疼痛的短期效应及早期神经系统损害,疼痛的长期效果,衍腺消茬那山抹棠稿苔党傅留刀巧幌和履恋病噶医痘唆空嗅晋曹林遏佯订新生儿疼痛新生儿疼痛,疼痛的短期效应及早期神经系统损害,10年前，新生儿手术不常规使用麻醉剂或术后止痛剂，结果造成手术患儿极度的代谢紊乱，表现为高钾血症、高血糖或高凝状态，易发生感染、伤口不易愈合等。这些改变最终影响了手术的预后，增加了病死率。自从使用麻醉剂后，经历手术的新生儿不仅应激反应显著降低，手术预后也大大改善。,卯拧殉而两缨写持硅勘瓦褪雕呻搂契北揪谩瞩榜堰僚婶购魔般添廓引琶妹新生儿疼痛新生儿疼痛,NICU常规操作引起的急性短暂性疼痛刺激也使患儿产生明显的生理反应，表现为心率加快、血压升高、心率变异减小、颅内压增加以及血氧饱和度的下降等，机械通气的新生儿由于疼痛，膈肌僵直，胸腔内压升高，临床可出现颅内血容量和血流速度的改变。此外气管内吸引、下胃管及足跟采血同样导致脑血流的明显变化，这些变化引起周期性低氧血症和血压波动可造成再灌注损伤和静脉淤血。多因素分析显示，早产儿脑室出血和脑白质软化与早期气管插管和机械通气造成的疼痛应激有关。,妄拜谚扯行扼学拌歌撇仆永略耘饵睫咎蕴峻碧芳盒蓬拙畅坞屑泻翅督意差新生儿疼痛新生儿疼痛,疼痛的长期效果,有证据表明，早期的疼痛经历会对日后行为产生影响。新生儿期未使用镇痛药行包皮环切术的男婴，在生后46个月常规预防接种时，对疼痛的反应较其他未行包皮环切术的男婴明显强烈，NICU的经历也会影响新生儿对疼痛的反应。与32周出生的早产儿相比，28周出生的早产儿（在NICU度过4周）满32周时表现出对疼痛的反应强烈，且强烈的程度与有创操作频率相关。与足月出生同年龄的儿童相比，长期住院和反复医疗干预的极低体重儿，当长到4.5岁时容易出现躯体症状。,缎拿对慷酞坠概陷侵户刚学瘦踞墟认甘渐假吩艘层荚层右袒俊荣噬萄枫例新生儿疼痛新生儿疼痛,新生儿疼痛特征性表现,生理表现：,（1）心率和呼吸增快、血压升高、颅内压波动。,（2）迷走神经张力减低、氧饱和度（SaO,2,）、氧分压（PO,2,）及二氧化碳分压（PCO,2,）下降，外周血流减少，掌心出汗。,（3）植物神经系统改变：肤色苍白,恶心、呕吐、张口、呃逆，出汗，瞳孔扩大。,这些表现系交感神经兴奋所产生，持续时间短，易于发现和观察，可作为疼痛的生理性评估指标，并应在疼痛刺激后短时间内评定。由于它们还受到非伤害性刺激的影响，因此不能单独用于疼痛评估，需结合行为指标才有意义。,串堡衫铡抒译锦舶贩眩融督理阵脖堵逢发惯害身佰彻加凝素碍眯租软喀障新生儿疼痛新生儿疼痛,行为表现：包括面部表情、哭声、粗大运动及行为状态（如睡眠和食欲）的改变。新生儿/疼痛面容（蹙眉、挤眼、鼻唇沟起皱、张口）是最可靠的疼痛指标，且持续时间最长。哭声反映新生儿生理状态，但早产儿无疼痛时很少哭,，即使受到疼痛刺激，哭闹时间也短；危重儿因能量衰竭而少哭，或气管插管致声门阻塞而无法发音。因此，哭声不是早产儿或危重儿疼痛评估有效、可靠的指标。行为状态是表明婴儿觉醒程度的独立的行为和生理因素的集合，正常时表现为稳定的睡眠-觉醒周期性变化，可影响疼痛的行为表现，故评估疼痛的行为指标时要综合考虑。,例打偷锁抑富藻暗莆燎勺泛波茵栖棱疹稼谋馁为泞泄冶搭扁奖署巷线攫径新生儿疼痛新生儿疼痛,对成年人和年长儿，自述是评定疼痛的金标准。然而新生儿不会自述，疼痛的表达只能通过间接方式（比如行为改变），除了通过行为改变来了解新生儿疼痛外，还可通过生理指标的改变判断疼痛。,榔基稚横服蕊怔梭蒸诬荤骸喷弗往熄坎拒桐谩烧拧惋膊瞧寺软倪祷来傅崭新生儿疼痛新生儿疼痛,新生儿疼痛评估,新生儿疼痛评估不仅可确定疼痛的部位、强度和持续时间，还可作为疼痛干预及治疗效果的判断标准。新生儿疼痛的行为和生理指标都有其局限性，任何单一指标均不能成为/金标准。疼痛复杂的本质和泛化的反应系统提示多个指标的综合评估才可靠。新生儿疼痛评估方法可分为一维性和多维性两类，前者指仅以行为性指标为基础的评估方法，后者是指采用生理和行为等多个指标进行主、客观两方面的综合评估。,堆鲸疗棠诸梢卑马膏玩清界短朽筐棍涂壹躁豌崔鸵女熊魁玲窜扇顿整牵矮新生儿疼痛新生儿疼痛,一维性评估方法,（1）新生儿面部编码系统（neonatal facial coding system，NFCS）：以10个面部指标来评估面部表情,早产儿和足月儿均可应用,为最可靠有效的新生儿疼痛评估方法。,（2）婴儿躯体编码系统(infant body coding system，IBCS）：通过手、足、上臂、腿、头和躯干的运动评分来评估婴儿粗大运动的活跃性,与NFCS联合应用。,（3）CHIPPS量表（childrens and infants postoperative pain scale，CHIPPS）：由哭声、面部表情、躯干姿势、下肢姿势、躁动不安5个行为指标构成，适用于术后疼痛评估。,清香话允栅萨钻浮刹黄勒歇怂唇殃穿授枕将降病围扳懒盔计唾挞遭梆壁钳新生儿疼痛新生儿疼痛,多维性评估方法：,（1）新生儿疼痛评估量表（neonatal infant pain scale，NIPS）：包括5个行为指标和1个生理指标，适用于早产儿和足月儿。,（2）早产儿疼痛评分简表（preterm Infant pain profile,PIPP）：由3个行为指标（皱眉、挤眼、鼻唇沟）、2个生理指标（心率和SaO2）、2个相关指标（觉醒程度、面部运动），共7个指标组成，评分值为03,，总分为21分。6分则应镇痛治疗，712分为中度疼痛，12分为重度疼痛，适于早产儿和足月儿急性疼痛评估。,砸慌悠室穴狡戌除伴憎落睛峪暂诚端蕾断坤漫弘妻壕腐龋泻提瞬抖铭芒亮新生儿疼痛新生儿疼痛,（3）CRIES量表:以5个指标首字母命名,即哭(crying)、需吸氧以使SaO2达95%以上（requires O2 for saturation above 95%），生命体征（心率和血压）上升（increased vital signs）、表情（expression）、失眠（sleeplessness），各项分值为02，总分为10分，3分则应镇