单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/9,#,VTE,的预防与治疗,1,VTE的预防与治疗1,纲要：,VTE,概念及预防现状,内科,VTE,预防措施推荐,外科,VTE,预防措施推荐,药物开始时间及疗程,特殊患者,VTE,预防建议,DVT,治疗建议,PE,的治疗建议,大出血应对措施,2,纲要：VTE概念及预防现状2,静脉血栓栓塞症,(VTE),Cohen AT et al,Thromb Haemost 2007;98:756764.,Dobesh,PP.Pharmacotherapy 2009;29:943953,静脉血栓栓塞症,(Venous thromboembolism,，,VTE),指血液在静脉内不正常的凝结，使管腔部分或完全阻塞,1,VTE,主要包括深静脉血栓形成,(Deep,ve,nous,thrombosis,，,DVT),和肺栓塞,(Pulmonary Embolism,，,PE),2,概念,及分类,3,静脉血栓栓塞症(VTE)Cohen AT et al,Th,PE,血栓的主要来源是,DVT,近,50%,的近端,DVT,进展为,PE,，,79%,的,PE,患者合并下肢,DVT,PE,移行,栓子,血栓,DVT,Victor F,et al.N Engl J Med 2008;358:1037-1052.,4,PE血栓的主要来源是DVT近50%的近端DVT进展为PE，7,VTE,预防现状,国际,国内,Cohen,AT,et al.Lancet,2008,371(9610):387-394.,Ge,J et al.Thromb Res,2010,126(4):270-275.,5,VTE预防现状国际国内Cohen AT et al.Lan,我国内科,VTE,预防的比例,远低于国际预防比例,中华老年医学杂志,.2015;34(4):345-352,Ge J,et al.Thromb Res.2010 Oct;126(4):270-5,42,%,存在,VTE,危险,非中国内科,患者,(,n,=,37,356,),40%,接受了,ACCP,推荐的预防治疗,急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防（,ENDORSE,）的研究,RAMP,研究：超过,2,个,VTE,危险因素的患者比例达,57.3%,中国内科,患者,(,n,=,1247,),RAMP,研究：,13,20%,接受了,ACCP,推荐的治疗,ICU,的预防比例为,16.9%,另外一项研究：,COPD,急性加重患者,VTE,预防率为,26.6%,6,我国内科VTE预防的比例远低于国际预防比例中华老年医学杂志,内科住院患者,Padua-VTE,风险评估模型,危险因素,评分,活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）,6,个月内接受过化疗和放疗,3,既往静脉血栓栓塞症,3,制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少,3,d,3,有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白,C,或,S,缺乏，,Leiden V,因子、凝血酶原,G20210A,突变，抗磷脂抗体综合征,3,近期（,1,个月）创伤或外科手术,2,年龄,70,岁,1,心脏和（或）呼吸衰竭,1,急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中,1,急性感染和（或）风湿性疾病,1,肥胖（体质指数,30kg,m,2,）,1,正在进行激素治疗,1,4,分为,VTE,高风险患者,7,内科住院患者Padua-VTE 风险评估模型,内科患者出血风险评估,Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S,出血高危患者：,存在,1,项出血,OR,3,的因素或存在,2,项及以上出血,OR,3,的因素,危险因素,OR,值,95%,CI,活性胃肠道溃疡,4.15,2.217.77,入院前 个月内有出血事件,3.64,2.215.99,血小板计数,50X10,9,L,3.37,1.846.18,年龄,85,岁（,vs.40,岁）,2.96,1.436.15,肝衰竭（,INR,）,2.18,1.104.33,严重肾衰竭（肾小球滤过率,30ml/min,）,2.14,1.443.20,入住重症加强医疗病房或心脏病重症监护治疗病房,2.10,2.217.77,中心静脉导管,1.85,2.215.99,中心静脉导管,1.78,1.846.18,癌症,1.78,1.436.15,男性,1.48,1.104.33,8,内科患者出血风险评估Susan R,et al.Ches,内科住院患者,VTE,预防措施推荐,9,内科住院患者VTE预防措施推荐9,选择,预防,措施,机械预防：,梯度压力弹力袜,(GCS),间歇,充气加压装置,(IPC),足底静脉泵（,VFP,）,药物预防：,存在危险因素的内科住院患者（无抗凝禁忌症）可选择以下一种药物进行预防,药物,给药方案,LDUH,5000 U,皮下注射，,1,次,/12 h,，,6,14 d,LMWH,S.C.,1,次,/d,；,6,14 d,磺达肝癸钠,2.5mg,，,1,次,/d,利伐沙班,10mg,，,1,次,/d,1.,中华老年医学杂志,.2015;34(4):345-352,10,选择预防措施机械预防：药物预防：药物给药方案LDUH5000,机械性预防措施的应用,出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防,无抗凝药物应用禁忌的,VTE,高危患者建议机械预防与药物预防联合应用,患肢无法或不宜应用机械预防患者可以在对侧实施预防,机械预防禁忌症,：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢,DVT,（,GCS,除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变,11,机械性预防措施的应用出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大,需要在,VTE,和出血之间寻找平衡,内科住院,患者,VTE,风险评估,出血风险评估,权衡,VTE,和出血风险，进行物理和药物预防，,对出血风险大或高于,VTE,风险者暂时给予物理预防,入院,24,小时内或临床情况改变时,再次评估,VTE,和出血风险,12,需要在VTE和出血之间寻找平衡内科住院患者VTE风险评估出血,1分,2分,3分,5分,年龄,41-60,岁,年龄,61-74,岁,年龄,75,岁,脑卒中,25,恶性肿瘤,FV Leiden,髋、骨盆或下肢骨折,小型外科手术,腹腔镜手术,Proth 20210A,急性脊髓损伤,1,月,脓毒症,72h,血栓家族史,多发性创伤,1,月,OCP,或激素替代治疗,石膏固定,45min,）,肝素诱导血小板减少,慢性心衰（,1,月内）,抗心磷脂抗体增高,卧床的内科患者,其他先天性易栓症,炎症性肠病史,大手术史（,1,月内）,不明死产病史、胎儿发育受限、多次流产,Caprini,-VTE,风险评分,（,手术患者,）,Caprini JA.Implications of thromboprophylaxis registry data on clinical practice.Am J Med Sci,2009,338(1):58-63.,13,1分2分3分5分年龄41-60岁年龄61-74岁年龄75岁,外科手术患者,VTE,危险分层,14,外科手术患者VTE危险分层14,外科住院患者大出血并发症危险因素评估表,15,外科住院患者大出血并发症危险因素评估表15,非骨科手术住院患者,VTE,预防措施推荐,16,非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐16,中国骨科大手术后,VTE,发生率,吕厚山等，中华骨科杂志,1999;19:155-156.,余楠生等，中国骨科,2005;1:44-48,邱贵兴等，中华骨科杂志,2006;26;819-822.,陆芸等，中华骨科杂志,2007;27:693-698,.,THR,：全髋关节置换术,TKR,：全膝关节置换术,17,中国骨科大手术后VTE发生率吕厚山等，中华骨科杂志 19,骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）,VTE,预防措施推荐,18,骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）VTE预防,骨科大手术后药物预防禁忌,19,骨科大手术后药物预防禁忌19,药物开始时间,20,药物开始时间20,21,21,用药疗程,22,用药疗程22,用药疗程,医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议,-,中华医学杂志,2018-5-15,23,用药疗程医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议-中华医学杂志20,特殊患者,VTE,预防,恶性肿瘤,患者类型,预防措施,因内科急症住院的,VTE,高危恶性肿瘤患者,建议常规预防；,接受化疗或,糖皮质激素治疗,不建议常规进行,VTE,预防,1.,中华老年医学杂志,.2015;34(4):345-352,24,特殊患者VTE预防恶性肿瘤患者类型预防措施因内科急症住院,特殊患者,VTE,预防,AMI,AMI,患者不需要常规用药预防,VTE,：,AMI,患者虽有较高的,VTE,风险，但,AMI,的常规治疗中已包括充分的抗凝治疗。,经评估,VTE,高危的,AMI,患者（无禁忌症）,可延长,LMWH,治疗时间至,2,周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施,1.,中华老年医学杂志,.2015;34(4):345-352,25,特殊患者VTE预防AMIAMI患者不需要常规用药预防VT,特殊患者,VTE,预防,慢阻肺急性加重,VTE,预防,（慢阻肺急性加重患者有高凝倾向）,适用对象：,合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者,推荐预防措施：,普通肝素（,UFH,）或,LMWH,抗凝（无抗凝禁忌症）,疗程,7,10,d,，或直到危险因素去除,1.,中华老年医学杂志,.2015;34(4):345-352,26,特殊患者VTE预防慢阻肺急性加重VTE预防适用对象：推荐,DVT,诊断与治疗,27,DVT诊断与治疗27,28,28,DVT,治疗方案,29,DVT治疗方案29,DVT,治疗方案,中华普通外科杂志,2017-9-32,30,DVT治疗方案中华普通外科杂志2017-9-3230,PE,诊断及治疗,31,PE诊断及治疗31,PE,诊断及治疗,32,PE诊断及治疗32,高危患者,PE,流程,33,高危患者PE流程33,非高危,PE,流程,34,非高危PE流程34,溶栓治疗,35,溶栓治疗35,溶栓禁忌证,36,溶栓禁忌证36,溶栓时间窗,急性肺栓塞发病,48,小时内溶栓效果最好。,对于有症状的肺栓塞患者,6-14,天内溶栓治疗仍然有一定作用。,中华心血管杂志,2016-44-3,37,溶栓时间窗急性肺栓塞发病48小时内溶栓效果最好。中华心血管杂,抗凝治疗：,38,抗凝治疗：38,普通肝素,39,普通肝素39,低分子肝素与磺达肝葵钠,40,低分子肝素与磺达肝葵钠40,新型口服抗凝药物,41,新型口服抗凝药物41,华法林：,维生素,K,拮抗剂,(VKAs),VKAs,起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量,以达到目标,I,NR,范围,2.0-3.0,。,42,华法林：维生素K拮抗剂(VKAs)42,其他治疗措施,43,其他治疗措施43,44,44,抗凝药物转换：,由,VKA,转换为利伐沙班：,首先停用华法林，监测,INR,，当,INR,2,时开始给予利伐沙班，此后无需监测。,由利伐沙班转换为,VKA,时：,VKA,从标准剂量起，联合应用,VKA,与利伐沙班，直到,INR,2,时，停用利伐沙班。,对于接受静脉,/,皮下注射液抗凝药物治疗（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠），应在下次注射液抗凝药物时开始利伐沙班治疗。,静脉注射液普通肝素治疗患者，停药后即可给予利伐沙班。,利伐沙班转换为注射抗凝药物：首剂抗凝药物应于下次利伐沙班给药时。,45,抗凝药物转换：由VKA转换为利伐沙班：对于接受静脉/皮下注射,谢 谢！,46,谢 谢！46,