单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/7/8,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/7/8,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,成人气管插管操作流程,（双人法）,李科,1,成人气管插管操作流程（双人法）李科1,气管插管,是指通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。,气管内插管的特点，能保特呼吸道通畅，减少死腔和清除气管、支气管内分泌物，并有利于抢救期间管理吸气和呼气的气流压力,与用面罩相比，吸气加压时可避免气体进入胃内，引起急性胃扩张；亦不受病员体位或手术操作等因素的限制。,气管插管概念,2,气管插管是指通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。气,呼吸系统解剖,门齿,舌,悬雍垂,会厌,声门裂 （第一标志）（第二标志）,3,呼吸系统解剖 门齿 舌 悬雍垂 会厌,气管,气管和总支气管：由结缔组织将马蹄形的软骨环连接成管。车环状软骨相接，分为左右总支气管。分叉处称隆突。成人的气管全长一般约,9,16 ml,，右总支气管长约,2ml,，与气管轴线呈,25,度角相交。左总支气管长约,4,5ml,。呈,45,度角。导管插入过深时，很易进入右总支气管,。,4,气管 气管和总支气管：由结缔组织将马蹄形的软骨环连,1,、病史：,复习病史，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。,2,、一般检查：,外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。,一、术前检查和评估,5,1、病史：复习病史，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道,6,6,3,、颈部屈伸度,（指病人作最大限度屈颈到伸颈的活动范围，正常值大于,90,度。如小于,80,度直接喉镜下需用更大的力量上提舌部以暴露声门，易造成插管困难）：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。,7,3、颈部屈伸度（指病人作最大限度屈颈到伸颈的活动范围，正常值,4,、检查甲颏距离,（甲状软骨切迹至下颌骨颏突间的距离）,正常值在,6.5cm,以上。,如果此距离小于,6cm,，可能发生窥喉困难。,8,4、检查甲颏距离8,5,、,张口度,：,指张最大口时上下门齿距离，正常值界于,3.5-5.6cm,小于,3cm,气管插管有困难；小于,1.5cm,无法用常规喉镜进行插管。不能张口或张口受限的病人，芝置入喉镜困难；即使能置入喉镜，声门暴露也不佳，因此可造成插管困难。,6,、气道分级,(Mallampati,气道分级,),：,病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。,9,5、张口度：指张最大口时上下门齿距离，正常值界于3.5-5,约能预见,50%,插管困难，,级,-,级气道,，插管多无困难，,级,-,级类,插管多有困难。,级,级,级,级,可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭,咽门弓 咽门弓 不见咽门弓 不见咽门弓,悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂,10,约能预见50%插管困难，级-级气道，插管多无,7,、鼻腔、咽喉：,拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。,8,、辅助检查：,X,线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。,11,7、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部,操作流程,去枕平卧 托双下颌 有心跳时,体位,开放气道,面罩给氧,保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘,进入口腔,舌体,悬雍垂,防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管,会 厌,暴露声门,声门裂,过声门裂,6cm,确认在气管内,插入导管,深度插到位,固定导管,12,操作流程 去枕平卧,1,、摆放体位：,操作者（医生）站立于病人的头顶部，首先将病人取去枕平卧位；用抬颏推额法或者双手托下颌法使病人头部尽量往后仰，打开口腔检查并清除口腔内异物，同时开放气道、显露喉结，以便镜片和气管尽量在一条直线上。,13,1、摆放体位：13,2,、加压给氧：,使用复苏球囊,面罩加压法手动给氧，然后交予助手，继续给病人有效吸,100%,纯氧,23,分钟，使血氧饱和度保持在,95%,以上；插管时暂停通气。,14,2、加压给氧：14,3,、准备物品：,要求由医生独立完成，顺序依次为：戴手术帽、口罩和无菌手套，两个器械盘铺无菌治疗巾；选择相应规格的气管导管；用注射器检查充气套囊是否漏气；在导管内放入导引钢丝并塑型，确认导丝距管口至少有,1.0cm,距离；在气管导管前端和套囊涂好润滑油；选择适当大小的弯形喉镜片，检查喉镜光源亮灯后关闭，放置于左手边备用；带翼牙垫；固定胶布；听诊器；整个准备过程限时,2,分钟。,15,3、准备物品：15,插管用具,16,插管用具 16,气管导管,现在使用的气管导管均由,聚氯乙烯制成，且为高容量、,低压套囊,。,17,17,型号,两种标号：,导管内径,(ID),标号，,每号相差,0.5mm,法制,(F),标号，,F,号,=,导管外径,(OD)3.14,两种标号间的换算：,F,号,=ID,号,4,2,导管的选择,成人：男性,8.0mm ID,，女性,7.5mm ID,18,型号两种标号：18,小儿：导管选择可参考表,5-1,，亦可参考下列公式：,F=,年龄,18,或,ID=,岁,/4,4.5,19,小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式：19,插管深度：,导管斜口插入声门后继续推进,3,5cm,（,小孩,23cm,），即声门裂下,6cm,（套囊完全进入后再送,1-2cm,）；,使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处）距气管隆突,2-4cm,，距门齿深度：,成人男性,22,24cm,、女性,20,22cm,小儿插管深度（,cm,）,=,年龄,/2,12,20,插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3 5cm（小孩2,喉镜（,laryngoscopes,）,喉镜由喉镜片（,blade,）、喉镜柄（,handle,）,和灯泡（,bulb,）构成。,直型喉镜,根据喉镜片的外形 （,straight blade,）,弯型喉镜,（,curved blade,）,喉镜根据其大小可分,1,4,个型号。,21,喉镜（laryngoscopes）21,22,22,23,23,两种喉镜片的优缺点,直喉镜片,(straight blade),：需挑起会厌，刺,激大，操作稍难；但声门显露充分，,插管时无需管芯协助。,弯喉镜片,(curved blade),：沿舌背置入会厌谷，,不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，,易于操作；但声门有时显露不全，插,管时需用管芯辅助。目前使用最广。,24,两种喉镜,4,、开始插管操作：,物品准备完成后，操作者两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，,将病人头部尽量向后伸仰，使三轴线完全重叠，让插管径路接近为一直线。,保持视线与病人喉轴线平行，打开喉镜并且亮灯。,25,4、开始插管操作：25,5,、,正确置入喉镜：,操作者用右手拇指与食指交叉拨开病人上下牙齿及口唇，左手正确手势握持喉镜柄，从右侧口角把镜片送入病人口腔内，左手尾指顺势将病人下嘴唇推开，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；然后将喉镜向左移动、推开舌体，保持喉镜在口腔正中线上，以避免舌体阻挡视线；喉镜进入口腔后，操作者应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压住额头，始终保持病人头后仰状态。,26,5、正确置入喉镜：26,27,27,6,、充分暴露声门：,左手缓慢地把喉镜沿中线向前推进，过悬雍垂后在原位上翘喉镜、看清会厌，依次暴露病人的悬雍垂和会厌（解剖标志）；将镜片放置于会厌的上面（即会厌在镜片的下方），继续在会厌和舌根之间深入、直达会厌盲腔底部；然后用力向前上方,45,合力提喉镜，从而抬起会厌，充分暴露下方的声门。整个动作要求一气呵成、一步到位，喉镜在病人口腔内不能来回进退、左右移动和反复寻找等重复操作动作，或者以病人的牙齿为支点去撬门牙（插管模型会发出,“,卡嗒,”,的报警声）。,28,6、充分暴露声门：28,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，如果用的是直型，则把它放到会厌后方。向上提起镜片，（,整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿,）即可显露声门。,29,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，如果用的是直型，则把它放,30,30,声门打开,声门,声门关闭,气管,31,声门打开 声门声门关闭气管31,7,、插入气管导管：,上提喉镜抬起会厌、暴露声门后，马上可以见到左、右声带及其之间的裂隙；操作者用右手握毛笔手式持气管导管，将导管前端的斜口面朝左，沿着镜片的右侧金属凹槽送入口腔，直视下对准左右声带之间的裂隙，轻柔地旋转导管，使其顺利地通过声门裂插入气管内，要求一次性送入导管，插管一次成功。插管过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。,32,7、插入气管导管：32,33,33,8,、,调整插管深度：,当气管导管过声门裂,1.0cm,后，立即请助手拔除管腔中的导引钢丝，继续将导管向前送入,5.0cm,，调整并确认导管刻度距门齿读数在,2123cm,之间；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有,2cm,（可拍摄,X,光胸片证实）。注意插管时不允许带着导引钢丝一次插到底，必须先拔除导引钢丝、再前进导管送到位（声门裂下,6.0cm,），以避免坚硬的导引钢丝对病人气管造成强烈刺激和损伤；气管导管也不可以送入过深，务必防止进入一侧支气管而造成单肺通气。,34,8、调整插管深度：34,35,35,9,、确认导管位置：,先放入牙垫、再将喉镜取出,（顺序不能反）,，立即用注射器给导管气囊充气,5,10ml,（注气囊如鼻尖硬度），随即由助手将复苏球囊连接气管导管，开始第一次捏皮球有效人工通气（此刻即掐停操作计时），单纯插管操作过程限时,20,秒钟内完成；在捏皮球通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，用听诊器听诊双肺尖呼吸音是否清晰、对称，并将听诊器移至病人上腹部检查有无气过水声（口述），由此判断插管位置正确无误。,36,9、确认导管位置：36,37,37,确认导管插入气管间接征象,1,、,胃内无呼吸声,2,、胃无充气膨胀,3,、胸有呼吸起伏,4,、吸气时肋间隙饱满,5,、自主呼出较大的潮气量,6,、呼气时导管壁出现雾气，吸气时雾气消失,7,、按压胸廓时能从气管导管听到气流排出,8,、自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏,9,、脉搏氧饱和度良好（,6,分钟以上）,10,、听诊两肺呼吸音好,38,确认导管插入气管间接征象 1、胃内无呼吸声38,10,、最后固定导管：,【,先放入牙垫、再将喉镜取出（顺序不能反）,】,牙垫的两片固定翼应置于病人牙齿与口唇之间；用两条胶布以,“,八字法,”,将牙垫和气管导管固定于面颊部，为了防止松脱，第一条胶布应先将导管与牙垫分开各缠绕一圈，然后再捆绑固定到一起。固定妥气管导管后，随即接复苏球囊正压给氧通气，先捏皮球过渡、同时准备人工呼吸机。,39,10、最后固定导管：39,谢谢!,40,谢谢!40,