,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸 痛,-,急诊思维和处理,卫生部北京医院,卫生部北京老年医学研究所,张新超,急诊最常见的病人群之一,-,约占急诊内科病人,10,胸 痛,原因众多；预后不一,心脏主动脉性：AP、AMI、心包炎、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂,非心脏性：,-肺/胸膜：肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌、肺动脉高压、,胸膜炎、胸膜肿瘤、等,-食管：食道贲门失缓慢症、反流性食道炎、等,-纵膈：肿瘤、脓肿、等,-胸壁组织：带状疱疹、肋间神经炎、等,功能性疼痛：心脏神经官能症、过度通气,心血管急症抢救的时效性,AMI,后,1h,内得到再灌注治疗，死亡率为,1%,；,6h,内得到治疗，死亡率约为,10-12%,。,-,在再灌注治疗的时间上，期望是溶栓开始,(,门,-,药时间,),在,30min,内，血管介入,(PCI),开始,(,门,-,球囊时间,),在,90min,内。,急性主动脉夹层如未能得到及时准确地诊断和治疗，早期死亡率约为每小时,1%,，半数左右将死于发病后,48,小时内。,漏诊误诊,AMI,等，后果严重,急诊每年大约会漏诊,3-5%,的,AMI,-,其中大约,25%,的患者短期内死亡。,-,也大约占了,20%,的急诊赔偿费用。,将低危患者收入院,导致不必要的过度医疗；,医疗费用明显升高。,胸痛的机制,各种刺激因子,胸部感觉神经,皮层痛,觉中枢,缺氧 肋间神经感觉纤维,炎症 支配心脏和主动脉的,肌张力改变 交感神经纤维,癌肿浸润 支配气管和支气管的,组织坏死 迷走神经纤维,物理,/,化学因子 膈神经的感觉纤维,放射痛,/,牵涉痛,How,to do,急诊处理,首先确定或排除短期内有致命危险的疾病：,-UAP/AMI,、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,实施早期、有效的针对性“救命治病，关键-准确地诊断和鉴别心血管急症(病)与把握病情,详尽了解病史,全面而重点的体格检查,根本的、必要的ECG和心血管标记物等检查,-科学合理地运用临床理论、临床技能及临床思维,急诊处理,胸痛的询问,部位和放射,性质,诱发/缓解因素,时限,伴随病症,致命性疾病相关高危因素,1,、部位与放射,胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；,带状疱疹,-,成蔟水疱沿一侧肋间神经分布,胸骨后：,AP/AMI,、主动脉夹层、食管与纵隔病变,心前区：,AP/AMI,、心包炎、,胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸,心尖区,(,左乳头下,),：功能性胸痛,放射到颈部、下颌、肩,/,背部、左臂尺侧：,AP,、,AMI,、心包炎、主动脉夹层,压迫,/,榨性、闷涨感：,AP/AMI,刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带,状疱疹,撕裂样剧痛：主动脉夹层,针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱,疹,烧灼感：食管炎,2,、,性质,心肌缺血性胸痛：,劳力或情绪冲动诱发，休息或硝酸甘油缓解,非心肌缺血性胸痛：,-食管痉挛：进冷液体诱发或自发,-胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重,-肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重,-过度通气性胸痛：呼吸过快诱发,3,、,诱发和缓解因素,平滑肌痉挛或血管狭窄-呈阵发性,炎症、肿瘤、栓塞或梗死-呈持续性,30秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛,3-5-10分钟一般30分钟内：心绞痛,30分钟以上或数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层；带状疱疹，肌/骨骼痛,4,、,持续时间,伴苍白、大汗、血压下降或休克,-,见于,AMI,、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,伴咳血,-,见于肺栓塞、支气管肺癌,伴发热,-,见于肺炎、胸膜炎、心包炎,伴呼吸困难,-,提示病变累及范围较大，如,AMI,、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿,伴吞咽困难,-,见于食道疾病,伴叹气、焦虑或抑郁,-,功能性胸痛,5、伴随病症,6,、,致命性疾病相关危险因素,AP/AMI,-,年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖,主动脉夹层,-,高血压,(,中老年人,),或,Marfan,综合症,(,青年人,),肺栓塞,-,长期卧床、长途旅行；创伤,/,骨折；外科手术,(,疝修补术、腹部手术,),；既往静脉血栓栓塞史；妊娠,/,产褥期；服避孕药；等,体格检查要点,生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温,皮肤：湿冷,?,颈部：颈静脉怒张,?,异常搏动,?,气管位置,?,胸廓：单侧隆起,?,皮肤改变,?,触痛压痛,?,肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音,心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音,腹部：压痛,(,剑突下 胆囊区,)?,下肢：单侧肿胀,?,必要的辅助检查,!,血常规,/,大便潜血,心脏生物标记物,(CK,、,CK,-,MB,、,TNI/T,等,),ECG,X-ray,D-dimer,动脉血气,心脏超声,/,腹部,B,超,螺旋,CT/MRI/,CAG,关于心脏生物标记物,25%的AMI发病早期没有典型的临床病症,30%的AMI缺乏ECG特异改变,大约1/3的急性胸痛患者心电图表现为正常，而,这些患者中约540%,的患者存在心肌梗死,其他,图,1 8/11,急诊时,ECG,不全性右束支传导阻滞，其后几天动态心电图观察无明显,变化，连续,TNT,和心肌酶谱检查均在正常范围,图,2,住院,8,天，再次胸痛、憋闷，含服硝酸甘油缓解，但活动后气短，双肺底少许湿罗音，心尖部,S,3,奔马律；,V,1,r,波减低，,V,2-3,出现,QS,波，,V,4-5,qrs,，,V,2-5,ST,抬高,图,3 2,天后,V,1,r,波减低呈,rSr,，,V,2-3,出现,QS,波，,V,4,qrs,，,V,1-4,冠状,T，,此间连续,TNT,和心肌酶谱检查正常，胸片提示肺淤血，超声心动图显示左室前壁及室间隔节段性运动异常。,图,4 4,天后,(20/11),复查心电图,V,2-3,r,波恢复，,V,2-4,Q,波消失，,T,波低平，与入院时图形近似,图,5 30/11,心电图几乎完全恢复到入院时图形,问题的提出,病理性,Q,波与心肌梗死,本例,:,胸痛后心电图,V,1,r,波减低,V,2-3,呈,QS,波,临,床上应考虑,AMI,。,但,:,同步的心肌坏死标记物连续检测始终正常；,病理性,Q,波属一过性改变,持续,4,天后消失,不,符合心肌细胞死亡,-,修复的病理过程。,这种不伴有心肌坏死标志物,(CK-MB,TNT/I),升,高的一过性变化的病理,Q,波的意义？,Redefinition of AMI,-2006年 AMI全球联合工作组,心肌损伤标志物(如cTn)增高,同时伴有以下几种情况之一,就考虑诊断AMI：,临床缺血性胸痛病症,心电图出现病理性Q波或有缺血改变(ST段抬高或压低),冠脉造影发现异常 等,Roger VL,et al.Redefinition of Myocardial Infarction.Prospective Evaluation,in the Community.Circulation,2006,114:790-7,心肌损伤标记物,-,意义与应用,ACS早期诊断评估：,有ACS相关病症的患者都应进行生化标记物检测,cTnI/T用于MI诊断;假设不能检测cTn,可用CK-MB mass检测来替代。,CK、CK-MB活性、SGOT、LDH不再作为诊断MI的标志物(III)。,病症发作6h以内的患者，除cTn外，还应检测早期坏死标志物-肌红蛋白是最常用(IIb)。,心电图具有诊断价值的异常表现时如新出现的ST段抬高,不应等待生化标志物的结果,以免造成诊断和治疗的延误III。？,心肌损伤标记物,-,意义与应用,评价梗死面积大小以及早期溶栓治疗效果。,溶栓治疗时假设CK-MB酶峰前移,标志再灌注。,在发病早期cTn水平增高阶段,CK-MB是检测有无再梗死的标记物。,对ACS进行早期危险分层：假设cTn最高水平超过正常参考人群数值的第99百分位数,提示死亡及再发缺血事件的风险增加。,NACB Laboratory Practice Guidelines Circulation,2007,115:e352-5,心血管标记物,-,联合应用,一种心脏疾病状态的不同时相，其生化标志物会有不同的异常变化，例如AMI时,-起病2h左右，Myo、HFABP即可升高，持续24h；,-起病3-4h，cTn可升高，持续约1-2w。,-起病4-6h，CK-MB可升高，持续48-72h。,在难以确定具体起病时间时，选择某一标记物检测可能有失客观，假设联合测定Myo、CK-MB、cTn提高检出率，防止漏诊与误诊。,心血管标记物,-,联合应用,一种心脏疾病状态时常会有几种生化标志物先后发生异常变化，例如,-,AMI,时，,cTn,增高；,BNP,分泌增加；,CRP,增高。,-,HF,时，,BNP,增高，,cTn,也可增高。,联合测定,cTn,和,BNP/NT-proBNP,-,是评价心力衰竭患者预后的有效指标,-,也是评价,AMI,预后的良好指标；血浆,BNP/NT-proBNP,浓度与,AMI,的死亡率是相关的。,心血管标记物,-,联合应用,BNP联合cTnI对充血性心力衰竭近期预后的评估价值,-BNP(pg/ml)、cTnI(ng/ml)与不良心脏事件,BNP500 BNP500 cTnI0.05 cTnI0.05 BNP500+cTnI0.05,住院期间,不良心脏事件例%16/62(25.6)2/17(11.8)7/18(38.9)11/61(18.0)6/15(40.0),心源性死亡例%5/62(8.1)1/17(5.9)3/18(16.7)3/61(4.9)3/15(20.0),随访期间,再住院例%7/22(31.8)7/51(13.7)4/10(40.0)10/63(15.9)3/8(37.5),心源性死亡例%2/22(9.1)2/51(3.9)2/10(20.0)2/63(3.2)2/8(25.0),张新超,全锦花,温伟.中国急救医学，2021,28(9):777-780,凝血与纤溶标记物,D-,二聚体,(D-dimer),是交朕纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，主要反映纤维蛋白溶解功能。,机体血管内有活化的血栓形成及纤维蛋白溶解活动,D-dimer,升高，如,AMI,、,脑梗死、,肺栓塞、急性主动脉夹层、,静脉血栓形成、,DIC,等。,大量研究也已证实，,D-dimer,应用于排除深静脉血栓形成,(DVT),和肺栓塞的阴性诊断价值非常突出，已作为首选筛选指标之一：,-,D-dimer0.2mg/L,，可排除,DVT,；,-,D-dimer0.5mg/L,，可排除急性肺栓塞。,凝血与纤溶标记物,主动脉夹层时血管损伤释放组织因子，假腔血栓形成激活内源凝血级联瀑布反响，同时也必然激活与凝血系统相平衡的纤维蛋白溶解系统,D-二聚体显著升高不仅对急性主动脉夹层的诊断有重要的参考价值，还可能代表夹层撕裂的范围较广泛，不良预后风险增强。,急性胸痛患者的D-dimer 500 ng/ml，对于除外主动脉夹层有很高的敏感性和阴性预测值。,Marill KA.Serum D-dimer is a sensitive test for the detection of acute aortic dissection:a,pooled meta-analysis.J Emerg Med,2021,34(4):367-76,How,to do,急诊处理,不确定的胸痛患者留观,6h,以上,观察演变,防止出现离院后猝死。,警惕不典型胸痛！,警惕不典型胸痛！,胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全一致；,老年患者突然发生原因不明的休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等；,老年患者新近出现的或近期加重的胸闷或气短、疲乏；,突然出现原因不明的颈部、咽部、下颌部或牙痛。,几种常见胸痛,-,可能致命的,ACS,-,概念、特征,ACS是由于不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂和/或