单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PICC,导管堵塞的护理进展,经外周静脉置入的中心静脉导管,peripherally inserted central atheter,（,PICC,）,PICC,导管堵塞已是,PICC,置管后主要的并发症之一,1,导管堵塞的判断,表现：,*,输液速度减慢或停止,*,静脉推注时阻力大或无法推注,*,抽不出回血,23,症状：,*,穿刺部位渗液,*,置管肢体局部潮红、肿胀,远端可出现,血循环障碍,*,若堵塞导管的血凝块脱落发生栓塞，,可出现相应临床表现,4,导管堵塞的判断,导管在接触血液后形成纤维蛋白,纤维蛋白在导管头部形成一个囊,即纤维蛋白鞘，导致了回抽性堵塞。,5,通过荧光造影可确定导管鞘套的存在,6,利用压力传感器测量导管腔内压力，可发现导管内部分堵管,7,对于血栓形成造成的导管堵塞，可通过静脉造影、彩色多普勒超声检测等证实,8,导管堵塞的发生状况,王秀荣等,9,统计了,640,例,PICC,置管患者，发现在置管后,3,131,天，有,130,例出现导管堵塞，发生率,21.3%,位居并发症发生率之首,周雪贞等,2,研究显示，,104,例,PICC,置管的儿童中，有,32,例并发导管堵塞，发生时间,5,148,天，发生率,30.76%,占并发症发生率的,50%,梁海华等,5,研究表明，导管堵塞的发生率随时间的延长而增加,导管堵塞的原因,血栓性堵塞,非血栓性堵塞,3 5,导管堵塞的原因,导管血栓（腔内）,血栓性堵塞,所置导管的静脉血栓（腔外）,输注高营养溶液,非血栓性堵塞 甘露醇引起晶化堵塞,使用非配伍药物未彻底冲管,*,输液更换药物不及时,未及时封,管或封管方法不对,10,*,剧烈咳嗽致使血液返流至导管,3,*,导管末端未达到上腔静脉,11,*,采血后冲管不彻底,3,*,导管透明敷贴固定不良，使导,管打折、受压,连接处松脱，,未及时采用正确方法通管、封,管,4,导管堵塞的原因,导管血栓：,（腔内）,导管堵塞的原因,*,血液高凝状态,静脉血栓：,*,血管内皮的损伤,（腔外）,*,静脉血流淤滞,导管堵塞的原因,*,输注高营养溶液,非血栓性堵塞：,*,甘露醇引起晶化堵塞,13,*,使用非配伍药物时未彻底,用生理盐水冲管,10,导管堵塞的预防,关键：,*,加强人员培训,*,成立导管穿刺小组,*,成立导管维护质控小组,导管堵塞的预防,导管的选择及置管过程注意事项,导管的维护,导管堵塞的药物防治,预防导管堵塞的健康宣教,导管堵塞的预防,-,导管的选择及置管,带阀导管组的堵塞率低于普通导管组堵管率。,3,并尽可能选择小型号、良好材料的导管,穿刺过程中，要安慰关心病人，使患者尽量放松,尽可能选择贵要静脉。,15,穿刺时动作轻柔、准确，送管时不要过快过猛，要密切观察患者的变化，如前进中有阻力时，可适当调整手臂的方向及高度,穿刺成功后立即冲管，预防管腔内血栓形成。,15,导管堵塞的预防,导管的选择及置管过程注意事项,导管的维护,导管堵塞的药物防治,预防导管堵塞的健康宣教,导管堵塞的预防,-,导管的维护,输液时要加强巡视，防止血液返流入导管。,5,对血液粘度高、剧烈咳嗽以及便秘、导管腔较细输液不畅者,最好使用输液泵。,16,留置期间应注意观察穿刺点皮肤情况，询问患者有无不适感。,15,导管堵塞的预防,-,导管的维护,静脉用药前后，应采用,10-20ml,生理盐水以脉冲方式冲管。如导管接头是肝素帽，则在注射最后,0.5-1.0 ml,时,边推活塞边撤注射器，以达到正压封管。,15,对于不输液的患者，应每,7,天用肝素盐水（浓度为,25U,m1,17,）或生理盐水脉冲式冲管和正压封管,使用,CLC2000 TM,型的可来福输液接头。,18,封管期间，如置管侧肢体受压过久，引起血液返流，要追加封管,1,次。,19,导管堵塞的预防,-,导管的维护,在高浓度、高渗性、高,PH,值等药物后及输血前后，应及时冲管。,17,或加量封管,13,冲管时可转动导管的外露部分,20,连续输注高营养液（包括血制品）或甘露醇超过,2,周后，每周应使用,0.1 mmol/L,的碳酸氢钠,2 mL,冲洗管腔,1,次。,21,导管堵塞的预防,-,导管的维护,严格遵守药物配伍禁忌，即在配制各种药物时,推注不同的药物之间，以及输注两瓶药物之间，必要时间隙输注生理盐水,13 20,血栓高危者，输液结束拔管时,先回抽血,2ml,，再封管,12,4Fr,以下、肠外营养的导管，不宜经导管输血、抽血。,22,如果采血后冲洗导管及时、彻底（肝素帽及延长管内不留血液）也可用,PICC,采血,23,导管堵塞的预防,导管的选择及置管过程注意事项,导管的维护,导管堵塞的药物防治,预防导管堵塞的健康宣教,导管堵塞的预防,-,药物防治,恶性肿瘤患者无出血倾向、血粘稠度高者,可口服阿斯匹林、丹参等，静滴香丹针剂。,24 25,小剂量华法令可以使,PICC,置管的静脉血栓发生率从,38%,降到,10%,。,24,长期留置（或高血粘）,PICC,导管的老年病人，使用低分子肝素,5000,单位，,Q12h,皮下注射,13,导管堵塞的预防,导管的选择及置管过程注意事项,导管的维护,导管堵塞的药物防治,预防导管堵塞的健康宣教,导管堵塞的预防,-,健康宣教,置管侧肢体可适度活动,如做握,-,松拳动作,避免做过度外展、旋转运动,避免负重,洗澡时可用保鲜膜将外露部分包裹好,尽量避免在输液等长时间压迫置管侧肢体,应每隔,7,天进行导管维护。如出现穿刺点红,肿，外露导管回血，导管脱出，透明敷贴,受湿，以及置管侧肢体肿胀、疼痛等不适,感觉时，应及时来院就诊,导管堵塞的处理,原则,:,*,切忌用力推注或冲管,*,应寻找原因予以恰当的处理,导管堵塞的处理,首先应检查体外因素和体位,如解除导管扭曲打折即可解除堵塞。,3,血栓性导管堵塞也通常发生于导管的体内末端，此时可采用肝素或尿激酶进行负压溶栓,用尿激酶处理导管阻塞，成功率可达,68,。,14,脂肪乳剂引起的阻塞，可选择,7O,的乙醇。,26,导管堵塞的处理,如出现输液不畅时,先用,10ml,注射器轻轻地回抽,将凝块抽出，再回抽,2ml,血液，然后进行,20ml,肝素钠稀释液脉冲式冲管正压封管。,10,抽不出回血时，则注入,5ml-10ml(125U/ml),肝素钠稀释液,夹管,20,分钟进行溶栓，复通后再进行以上（回抽血,-,封管）的处理,。,1,导管堵塞的处理,如肝素钠通管失败，或导管完全堵塞时，应尽快采用,5000IU/ml,尿激酶负压溶栓,导管末端连接预冲好的三通,直臂接尿激酶溶液,侧臂接,20 ml,空注射器,注射器活塞回抽,3-5ml,导管内的负压会使尿激酶溶液进入导管腔内,0.5 ml,15,分钟后回抽出导管中的药物和溶开的血凝块,再用,20 ml,盐水冲洗导管。,27,若上述操作一次未成功,可重复几次,若怀疑是脂质沉积物堵塞,可用,70%,酒精灌注,1ml,并保留,1,小时,操作同上,导管通畅后，回抽,5ml,血后，再进行一次脉冲式正压封管，以确认导管通畅。,27,导管堵塞的处理,采用导管原地置换的方法。,28,近来国外已研制出微型导管刷，目前已在临床试用。,29,如导管堵塞无法复通,则在其他外周静脉建立通道进行全身溶栓,若溶栓治疗失败，应予以拔管。,4,参考文献,1,王春妹,.,护理操作对,PICC,置管后并发症的影响,J.,护理研究,2004,18,（,6B,）：,1099-1100.,2,周雪贞，李利华，冯晓玲,.,儿科,104,例,PICC,置管并发症高危因素分析,J.,中国实用护理杂志，,2004,，,20,（,4B,）：,50-51.,3,刘雨村，何海燕，郑建平，等,.,外周置入中心静脉导管异常拔管的原因分析,.,现代护理，,2006,，,12,（,1,）：,32-33.,4,陈丽萍，崔其亮，林冰清，等,.,新生儿外周穿刺中心静脉导管的堵管原因及护理,.,中华护理杂志，,2003,，,38,（,10,）：,781-783.,5,梁海华，谢巧庆，张婷婷，等,.,外周导入中心静脉留置时间探讨,.,护士进修杂志，,2002,，,17,（,8,）：,570-572.,6,戴建华，叶文琴，袁彬娥,.,中心静脉置管护理进展,.,中华护理杂志，,2001,，,36,（,5,）：,377-378.,8,刘红,李克华,刘靖媛,等,.,外周导入中心静脉置管术在新生儿监护病房的应用,.,中华儿科杂志,1999,37(8):497-498.,9,王秀荣，蒋朱明，马恩陵,640,例外周静脉置入中心静脉导管的回顾,.,中国临床营养杂志,J,，,2002,，,10,（,2,）：,133-134.,10,邱来招,.,中心静脉置管发生导管血栓性阻塞的紧急处理,.,护士进修杂志，,2004,，,19,（,2,）：,189.,11,袁玲，叶惠华，叶明枝，等,.,肿瘤病人,PICC,插管未到位所致并发症的原因分析及护理,.,护士进修杂志，,2004,，,19,（,2,）：,178-179.,12,刁永书，李虹，许辉琼，等,.,肿瘤患者,PICC,致静脉血栓的原因分析及护理,.,中国实用护理杂志，,2005,，,21,（,6B,）：,3-5.,13,苏丹,.PICC,导管堵塞的因素及预防,.,中华医学丛书，,2003,，,3,（,6,）：,60-61.,14 Hoffer EK,，,Borsa J,，,Santulli P,，,et a1,Prospective randomized comparison of valved versus nonvalved peripherally inserted centralvein catheters,Am J Roentgenol,，,1999,，,173(5),：,1393,1398,15,王兵，左丽宏，杨变红，等。恶性肿瘤患者行,PICC,置管并发静脉血栓形成的原因初探,.,中华实用医学，,2004,，,18,（,6,）：,38-39.,16,黄红健，彭南海，柏屏,.,经外周导入中心静脉置管的临床应用进展,.,中国实用护理杂志，,2004,，,20,（,10A,）：,73-74.,17,徐润华，陈立静脉治疗护理指南,C,，中华护理学会，,2003,18,18,杨相梅，张秀丽，郑建平,CLC2000TM,预防,PICC,导管堵塞的发生,J,中国实用护理杂志，,2004,，,20(7),：,46,19,沈建英,呼滨,.,经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨,J.,中华护理杂志，,2001,36(10):785-786.,20,楼晓芳，吕华，李忠丽，等,.NICU,中,PICC,导管非正常拔管原因分析,.,护士进修杂志，,2004,，,19,（,9,）：,776-777.,21,陈冬利,王为忠,王俊义,.,中心静脉导管插管及其管理,J.,肠外与肠内营养，,2002,9(1):21-25.,22 Kamala F,，,Boo NY,，,Cheah FC,，,et a1,Randomized controlled trial of heparin for prevention of blockage of peripherally inserted central catheters in neonates,Aeta Paediatr,，,22,，,91(12),：,1350-1356,23,王凤，郑春辉，周希环，等,.PICC,采血标本再探,.,护理学杂志，,2005,，,20,（,8,）：,12-13.,24 Murray R,Asch MD.Venous access:options,approaches and issues.Can Assoc Radiol J,2001,52(3):153-164.,25,唐锡军，熊文生,.PICC,管输液过程中存在的问题和中西医防范措施,.,湖南中医 杂志，,2004,，,20,（,5,）：,46-47.,26