单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,青少年学生品行障碍,识别、诊断和治疗,个案研究儿童品行障碍,患儿陈某，男性，13岁，初中二年级学生。因说谎、逃学一年有余，加重3个月，常夜不归宿而住院治疗。患儿自幼好动，以自我为中心，学习时好时坏。父望子成龙，“棍棒教育；母爱子心切，常帮孩子蒙骗父亲过关。小学期间“棍棒教育尚有效，“严管之下考入某区重点中学。升入中学后，学习压力大，学习成绩下降。怕挨打，患儿开始用说谎蒙骗父亲，以逃学来躲避老师。常背书包游荡，有时在电子游戏厅消磨时光。,半年前，开始与坏孩子为伍，偷母亲的钱，抢小同学的东西。曾跑到原小学，往老师茶杯中放粉笔灰。在校园中将干枝点燃，然后大喊救火。乘老师跑出去救火之机，翻老师的衣服偷钱。事发后怕上学爱老师盘问和学校处分，怕回家受父亲责罚，漫步街头，来到了火车站，跑到姥姥家“避难。自此，每当受父母处分或不能满足其愿望时，那么到火车站混入列车到处游玩，夜不归宿。每次都以撒谎、编故事获得生活必需品，在城市游逛时，那么夜宿过街地道或车站。父母打骂或学校处分均无济于事。经心理医生检查，诊断为品行障碍。,资料来源：翁永振.精神障碍典型病例分析.2003,品行障碍(conduct disorder，简称CD)这种诊断分类是针对那些在各方面都持续表现出以攻击，破坏、欺骗和严重违纪为特征的问题行为模式的儿童而做出的(美国精神病学协会，2000)。,品行障碍在青少年中的终身发病率为9.5%男性为12%，女性为7%，Nock et al.,2006。,美国，品行障碍病症是儿童和青少年中精神科转介的主要问题。有人推测，在所有被转介到精神科的儿童中，有30%-50%的人涉及品行障碍问题。,一、为什么学校心理健康工作者应该了解品行障碍？,一明显的学校适应问题,品行障碍与那些影响学业成就的行为彼此关联。由于学习能力和社交技能的缺乏与同辈人际关系差和学业成就低之间是相互联系的，所以，患品行障碍的儿童在班级环境里会表现出较差的适应能力。,二早期识别和干预的重要性,对品行障碍儿童来说，早期的识别和干预对预后情况有着很大的影响，识别出品行障碍的早期征兆，并确认导致它的危险因素是预防品行障碍的重要步骤。,三品行障碍一般在学龄时期被识别,品行障碍发生的平均年龄是11.6岁(Nock et al.,2006)，因而小学，初中以及高中的教育工作者们都应该具备相关知识，并能够识别相应病症和提供支持性效劳。,四品行障碍往往与其他儿童期间题同时出现,品行障碍行为在被诊断为注意缺陷多动障碍或其他破坏性障碍的儿童身上也经常出现，在有双相障碍的儿童的身上也同样如此。,五在学校工作的专业人员有日常的时机来为学生提供支持,由于大多数品行障碍儿童都会去上学，这样就有时机为这些儿童提供支持性效劳来帮助和满足他们的需求。,六教育和学习对将来的成助至关重要,低学业成就、逃学以及辍学率均会影响到儿童对教学活动的参与性。对于品行障碍儿童来说，促进和保持他们对于教学过程的参与，能帮他们学到更多的知识和技能，这对他们的将来大有益处。另外，成功的教育对儿童后面的适应性和良好的心理状态也有促进作用。,七有效的干预能抵消长期的社会本钱,在美国，每个未被治愈的品行障碍儿童终其一生需要花费的长期经济本钱超过一百万美元。而实施有效干预来帮助和促进品行障碍儿童的亲社会行为和良好的适应性，对他们的一生都有重要影响。,二、品行障碍的定义,根据美国?心理障碍诊断与统计手册?(Diagnosic and Statistical of Mental Disorders)第四版修订版(DSM-TR)中的定义：,在美国?心理障碍诊断与统计手册?DSM-TR中品行障碍是三种破坏性行为障碍之一，另外两种分别是对立违抗性障碍和注意缺陷多动障碍，参见图1。,品行障碍指儿童、青少年期反复出现的反社会行为、攻击行为及对抗性行为，违反与其年龄相应的社会道德标准，长期严重的阻碍日常家庭或学校生活，如反复出现盗窃、伤人、械斗、性攻击、毁坏公物等不良甚至是犯罪行为。,破坏性行为障碍,注意缺陷多动障碍,品行障碍,对立违抗性障碍,图1 破坏性行为障碍包括三种诊断类别,DSM-TR还对品行障碍“儿童型，和“青春期起病型作了区分：,前者是指10岁之前有至少一项品行障碍的行为特征，而后者是指10岁以前没有表现出任何品行障碍的特征。,在DSM-TR中有一个与品行障碍相关但又不太好理解的外显障碍对立违抗障碍oppositional defiant disorder,ODD。,对立违抗性行为障碍以持续地、一贯地对包括父母、老师或其他成人在内的权威形象表现出藐视、不服从以及敌意的行为模式为特征。,典型的问题行为包括持续地打架或争吵行为、容易生气或被惹恼、成心惹恼别人、对别人有恶意或者仇恨报复心理。,二、品行障碍的特征,一行为特征,图2 因谋杀，强奸，抢劫，严重伤害，盗窃汽车等犯罪行为而遭警方逮捕的比率。,引自,Disorders of Childhood,.,2000,持续做出违反社会标准的行为，而且同时损害到他人的权益。患儿在行为上表现出反社会行为症候群，如打架、破坏、违抗、欺凌、偷窃、撒谎、离家出走等；,患有终生型品行障碍的儿童，在20多岁或年纪更大时，会有持续地违法问题。,寻求刺激，崇尚暴力，既产生冲动性行为；,社交关系差、行为孤立；,学业失败，没有学习兴趣；,滥用药物，活动过度。,二心理特征,认知扭曲，常自圆其说，将反社会行为合理化；,感情冷淡，对他人的痛苦没有感受，更缺乏内疚感、羞耻感、懊悔感和恐惧感；,对惩罚的焦虑较低不怕受惩罚；,不考虑自己行为的道德后果、也不接受他人的帮助；,过分注重和追求即时的满足于刺激。,三、品行障碍的病因学,品行障碍的病因,社会,心理,神经,生物学,品行障碍,图3 神经生物、心理和社会因素都与品行障碍有关,品行障碍的风险因素包括神经生物学、行为、认知及社会文化等因素。,品行障碍受到多重因素的影响，对于终生持久型的品行障碍儿童而言，可能包括遗传学、心理、社会因素，这些因素之间持续不断地以复杂的方式交互影响，见图3。,一生物学因素,虽然遗传可能在品行障碍中具有一定作用，但是它对品行障碍的影响结果很复杂，所得到的研究结论也往往不一致。,双生子的研究证据指出，攻击行为例如虐待动物、打架、破坏财物很明显具有遗传性，其他攻击性行为例如，偷窃、离家出走、逃学旷课那么并非如此。其他研究证据暗示，反社会和攻击行为问题的发生时间与遗传相关。,1.遗传,2.生物化学特性,3.神经损伤,Caspi等人2002进行了一项遗传与环境交互作用的研究，以预测成年期的反社会行为。研究检测了单胺氧化酶AMAOA基因，这个于X染色体并释放一种单胺氧化酶酵素的基因，可以促进许多神经传导物质的代谢，包括多巴胺、血清素和皮质肾上腺素。这个基因的活性因人而异，有些人的单胺氧化酶A活性高，而另一些人那么较低。一个采用来新西兰达尼丁约1,000名儿童的大规模取样采用Moffitt所描述的终生持久型和青春期限定型的品行障碍样本。研究人员测量了单胺氧化酶A的活性，以推测孩子误诊的程度。儿童被误诊并缺乏以预测后来是否开展为品行障碍，而低单胺氧化酶A活性也一样。相反，那些被误诊且具备了低单胺氧化酶A活性的儿童，比具有高单胺氧化酶A活性的儿童、或没有被误诊但有低单胺氧化酶A活性的儿童，更有可能开展成品行障碍。因此，环境和基因同样重要。,相关链接：,关于品行障碍的生物学影响因素的研究,二心理因素,品行障碍的儿童似乎缺乏这种道德意识，对他们做出的错事缺乏悔恨感，认为他们的行为是合情合理的Ryall,1974。,研究发现，儿童可以通过观看父母的攻击行为习得攻击性。事实上，受到父母虐待的儿童长大后更有可能具有攻击性Coie&Dodge,1994。儿童也可以通过其他途径如从电视上获得攻击性Huesmann&Miller,1994。,父母的养育方式比方苛刻、不坚持原那么和缺少对儿童的监控也和儿童的反社会行为有关。,将不明确的行为解读为敌意,对他人动粗,对他人进一步泄恨和攻击,对他人的报复,图,4,道奇的攻击认知理论,将不明确行为解读为敌意，是对他人动粗和暴力恶性循环的其中一部分,。,心理学家道奇Kenneth Dodge以社会认知的观点考查攻击行为。,具有攻击行为的儿童的认知过程有某种特别的偏见。这些儿童往往把暧昧含糊行为（如队伍里相互碰撞）解释为他人的恶意。这种认知可能使这些儿童做出报复行为。这又会造成一种,恶性循环：同伴也会记住这些攻击行为，并可能会变得具有攻击性；更经常性的与他们对抗，更进一步地激怒了那些己具有攻击的儿童，见图4。,三同伴影响,目前就攻击和反社会行为儿童的调查而言主要关注两大方面的问题：被同伴接受或拒绝；和不良同伴的联系。被同伴拒绝的人会表现出攻击行为；和不良同伴一起会增加犯罪行为的可能性。,四社会文化因素,贫困和都市生活与较高的违法行为有关。失业、缺乏教育设施、混乱的家庭生活，以及认为违法行为是可以接受的亚文化环境都可能导致品行障碍的发生。,四、品行障碍的诊断,一诊断标准与类型,青少年品行障碍是在DSM-TR中提出的。,表1,中详细列出了品行障碍的诊断标准。,品行障碍最根本的特征，就是他们的行为倾向于重复和刻板，同时他们的行为是侵犯到其他人的根本利益的，并且与这个年龄段相应的社会的准那么和标准是不相符的。,这种行为障碍可以分成4类：,(1)对他人带来身体伤害；,(2)造成财产的损失和毁坏；,(3)诈骗和偷窃，,(4)完全不遵守规那么。,1.诊断标准,表1 DSM-IV-TR中品行障碍的诊断标准,A侵犯他人基本权利或违犯与年龄相称的主要社会准则的，持久反复发生的不良行为，在过去12月内出现下列行为标准中的至少3项，其中至少1项发生在6月之内。,对人或动物的攻击行为：,1常威胁、恐吓他人；2常殴斗；3曾使用能使他人产生严重躯体损伤的武器；4曾使他人躯体受虐待；5曾使动物躯体受虐待；6曾经抢劫路人（例如背后袭击、抢钱袋、勒索、武装抢劫）；7曾胁迫对方进行性行为；,损坏财物：,8故意纵火企图造成严重损失；9，故意破坏他人财物（除纵火外）；,欺诈或偷窃：,10.破门进入他人的房屋或汽车；11.常说谎以取得好处或者是为了逃避责任（骗子）；12.曾偷窃值钱财物（例如，并不是破门而人的偷窃；伪造膺品）；,严重违犯准则：,13.常在外过夜，即使父母禁止也是如此，起自13岁以前；14.曾至少有2次晚上逃离家在外过夜（或1次长期不归），15.常逃学，起自13岁以前。,B行为问题已明显影响社交、学业或工作。,C如年龄已超过18岁，尚不符合反社会人格障碍的诊断标准。,儿童早期的典型特征：,品行障碍儿童型：,至少有一项达早发性品行障碍标准的行为特征是在10岁之前出现的。,品行障碍青春期起病型：,10岁之前没有任何达品行障碍标准的行为特征。,品行障碍未分类早发型：,具体开始的年龄还不明确。,不同程度类型：,轻度：,如果所有的行为问题只是刚刚超过标准或者问题行为对其他人造成的伤害还比较小时，就可做出这样的判断。,中度：,有很多的问题行为并且对他人造成了很多影响，但是介乎于“轻度”和“重度”之间。,重度：,如果很多的问题行为都超过了标准而且问题行为对他人造成了极大的伤害，便可做出这样的诊断。,障碍行为必须要是有重要临床意义的，是损害到其社交、学习以及工作的功能的。,2.品行障碍的类型,轻度的品行障碍,可根据以下几个方面来判断：说谎、逃学和夜不归宿。,中度的品行障碍,可能包括破坏他人财物的行为以及偷窃。,重度的品行障碍,的表现包括强奸、身体伤害、持械伤人、抢劫和非法侵入民宅。,当个体年龄超过18岁时，按照诊断标准的规定，只有不符合反社会人格障碍的诊断标准时，才能诊断为品行障碍个体不满18岁时是不可以被诊断为反社会人格障碍的。,DSM-TR中列出了不同程度的类型轻度、中度和重度：,“轻度的病症比较少，假设有的话，问题行为也只能到达诊断标准的下限。在这个问题行为的分类中涉及对他人的较小的吩伤害，如说谎、